Нурофен® от температуры. При какой температуре давать ребенку?
Нурофен
® от температурыЛинейка препаратов Нурофен® для детей содержит ибупрофен, который оказывает 3 основных эффекта: обезболивающий, противовоспалительный и жаропонижающий5. Эти действия выражены в равной степени, однако чаще всего лекарство применяется как жаропонижающая терапия при гриппе, ОРВИ и различных инфекциях4.
Ибупрофен начинает работать уже через 15-30 мин3. Дополнительное преимущество состоит в том, что он действует длительно — до 6 — 8 ч3.
Детская линейка Нурофен® имеет несколько форм выпуска.
Суспензия Нурофен® для детей рекомендована с 3-х месяцев и до 12-ти лет, не содержит сахара и искусственных красителей и обладает приятным вкусом клубники или апельсина6. Сироп выпускается в удобных флаконах со специальным мерным шприцем, что значительно упрощает дозирование препарата, которое зависит от возраста и веса ребенка.
С 6-ти лет и при весе больше 20 кг7 ребенок может принимать таблетки Нурофен®, а для подростков возможно применение Нурофен® 12+ по 1 таблетке 3-4 раза в сутки8.
При какой температуре давать Нурофен
® ребенкуЖаропонижающие препараты стоит давать, если температура тела малыша (до 3-х месяцев) поднимается выше 38 °С, а старше 3-х месяцев — при 39 °С и при наличии мышечной или головной боли, а также пациентам с хронической патологией3.
Температура 37-37,5 °С безопасна и сбивать ее не рекомендуется3.
Таким образом, при температуре 39 °С у малышей с 3-месячного возраста можно давать суспензию Нурофен® для детей, а у детей старшего возраста при 39 — 39,5°С и жалобах на боли в мышцах, «ломоту» и головную боль – суспензию Нурофен® для детей (до 12 лет) или таблетки Нурофен® (с 6-ти лет). В этом случае препарат не только устранит лихорадку, но и окажет болеутоляющее действие.
Для улучшения самочувствия ребенка достаточно снизить температуру на 1-1,5°С и совсем не обязательно пытаться добиться нормальных значений3.
Что делать если температура не снижается
Если температура не снижается после приема препарата или держится дольше 3-х дней, необходимо обратиться к педиатру3,6,7.
Обратите внимание на обязательные правила ухода за ребенком: нужно раскрыть ребенка, одеть в свободную одежду, температуру в комнате поддерживать в пределах 18–21 °C9.
Лихорадящий ребенок всегда теряет много жидкости3,9. Для избежания обезвоживания необходимо пить больше воды, морс, травяной чай, чай с лимоном, водно-солевые растворы, например, регидрон3.
Для снижения температуры можно обтирать ребенка водой комнатной температуры (Т° 25-30°С)3. Использование холодной воды недопустимо, так как это сужает сосуды кожи и приводит к дополнительному повышению температуры тела. Для облегчения состояния при лихорадке помогают компрессы: влажные махровые салфетки или полотенца смачивают в воде, отжимают и кладут на виски, лоб, запястья, меняя их каждые 10 минут
Чередование лекарственных препаратов для снижения температуры или совместный прием разных жаропонижающих препаратов не рекомендуется из-за риска передозировки и побочных эффектов3.
Подробнее ознакомиться с инструкциями препаратов Нурофен® можно в разделе «Инструкции».
- М.К. Ермакова. Несоответствия терапии острой респираторной патологии у детей на амбулаторном этапе клиническим рекомендациям. Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 03.04.2020, стр. 7-10
- А.В. Горелов Острые инфекционные заболевания у детей: превентивные меры и патогенетическая терапия (симпозиум в рамках VI конгресса Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням), Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 26.06.2020, стр. 7-12
- А.А. Баранов, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе. Клинические рекомендации для педиатров. Лихорадящий ребенок. 2015, Протоколы диагностики и лечения.
- В.М. Шайтор. Жаропонижающие средства при лихорадке у детей. «ФАРМАТЕКА», 2011, №0 (0), СПЕЦВЫПУСК: Педиатрия, с. 28-32
- Т.Е. Морозова, С.М. Рыкова, И.Ю. Юдина. Ибупрофен у детей: профиль эффективности и безопасности. «Практика педиатра», сентябрь 2014, с. 18-22 Т.Е.
- Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нурофен® для детей, суспензия для приема внутрь [апельсиновая, клубничная], РУ П N014745/01
- Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нурофен®, таблетки, покрытые оболочкой, РУ П N013012/01
- Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нурофен® 12+, таблетки, покрытые оболочкой, РУ ЛП-001910.
- А.Л. Киселева. Адекватная терапия лихорадки у детей. «Практика педиатра», декабрь 2011, с. 24-28
Вопросы и ответы — Температура у ребенка
В 2015 году в серии клинические рекомендации Союза педиатров России, вышел сборник «Лихорадящий ребёнок. Протоколы диагностики и лечения.» В нем пересмотрены некоторые моменты относительно действий врачей и родителей при повышении температуры у детей при различных заболеваниях. В этой статье я постарался собрать ответы на наиболее часто задаваемые родителями вопросы с учетом современных рекомендаций и практического опыта.
Какая температура является поводом для паники?Вот чего не нужно, так это паники. По современным данным, лишь температура свыше 40 градусов может нанести вред детям с хроническими заболеваниями.
Изначально здоровые дети переносят высокую температуру без последствий для здоровья. Здоровый ребенок просто не способен нагреть сам себя до опасных цифр. Но, его так нагреть можно извне, неправильными действиями. Например, при обычной лихорадке укрыть одеялом, при температуре воздуха в комнате выше 22°С. Но это уже не лихорадка, а именно гипертермия, состояние при котором нужно вызывать скорую помощь. Основное отличие – не помогают жаропонижающие и обтирания.
Но ведь высокая температура говорит об опасной болезни?
Как раз у детей вовсе не цифры градусника указывают на опасность. Опасна не температура, а болезнь, ее вызвавшая. Высокая температура может быть и при неосложненной ОРВИ, которая пройдет за 2-3 дня. Или при безопасной детской инфекции – внезапная экзантема, ее еще называют: розеола, трехдневная лихорадка, температура нередко 40-41°С. А при опасной болезни менингит, часто может не превышать 39,5. Есть и опасные заболевания, сопровождающиеся температурой.
-
возраст до 3 месяцев
-
появление наряду с холодными руками и ногами «мраморного» рисунка на «гусиной коже»
-
отсутствие видимых признаков болезни, кроме повышенной температуры у ребёнка до 3 лет
-
сохранение температуры выше 38,5 на 4 день болезни с появлением частого дыхания
-
сыпь на коже, не бледнеющая при надавливании пальцем
-
невозможность прижать подбородок к груди и/или выбухание родничка
-
боль в животе
- боли в ногах и/или в руках
- температура через 2 часа после приема жаропонижающего стала выше, это признак перегрева – гипертермии.
А как же судороги?
Наблюдаются примерно у четырёх детей из ста и не зависят напрямую от высоты подъема температуры. Кроме того, не являются опасными для здоровья, хотя, несомненно, очень пугают родителей. Помощь при возникновении фебрильных судорог заключается в повороте головы набок и обеспечении доступа свежего воздуха. Все необходимые препараты вводятся врачом «скорой», которую необходимо вызвать и встретить другому взрослому.
И что, совсем ничего опасного в высокой температуре нет?
Есть, это обезвоживание – потеря жидкости из-за испарения с дыханием и потом. При лихорадке ребенка сложно уговорить пить, но именно в этот момент это ему необходимо.
А холодные руки и ноги?
Чаще всего это кратковременное явление, не требующее вмешательства врача и не представляющее угрозы здоровью.
На сколько нужно сбивать температуру?
На 1-1,5 градуса достаточно, ибо только с помощью повышения температуры организм ребёнка борется с инфекцией.
При каких значениях градусника давать жаропонижающие?
Привожу общие рекомендации, нужно советоваться с врачом, который лечит вашего конкретного ребенка.
-
У детей в возрасте до 3 месяцев – с 38°С
-
У детей старше 3 месяцев, не имеющих хронических заболеваний – с 39°С
- У детей с заболеваниями головного мозга, сердца и лёгких – с 38,5°С
Нет. Цифры на градуснике не имеют значения для начала приема жаропонижающего, если ребёнок:
-
очень плохо переносит повышенную температуру, ведёт себя беспокойно
-
имеет «мраморный» рисунок на бледной «гусиной коже»
-
дрожит, его «бьет озноб»
Какие лекарства использовать?
Только на основе ибупрофена и парацетамола, названия действующего вещества всегда указаны на упаковке под торговой маркой жаропонижающего.
Почему они не помогают?
Какую дозу надо дать?
Самым популярным жаропонижающим на основе ибупрофена является «Нурофен для детей» в виде сиропа. Нужно вес ребёнка в килограммах разделить пополам. Например, если вес 10 кг, то 10:2 = 5 мл детского Нурофена и следует ему дать. Такую дозу можно повторить не раньше, чем пройдёт 8 часов.
Самым удачным по форме выпуска жаропонижающим является «Эффералган» сироп для детей с действующим веществом парацетамол. Его мерная ложка позволяет набирать дозу лекарства сразу на вес, не вычисляя ее в мг.
Все остальные препараты «Панадол», «Калпол», «Парацетамол» сироп и т. п. требуют математических действий, умножения веса на 0,6. Например, если ребёнок весит 10 кг, то 10*0,6=6 мл «Панадола» следует дать. Такую дозу можно повторить через 6 часов.
Можно ли их чередовать?Можно, но между приёмами парацетамола и ибупрофена должно проходить не менее 2 часов. Если их принять вместе, то есть опасность повреждения почек.
Почему нельзя другие лекарства от температуры?
Медицинские исследования не выявили реальной пользы от других лекарств, зато определили вред каждого:
- «Но-шпа» не имеет эффекта при холодных руках и ногах, зато имеет список побочных эффектов.
- «Анальгин» опасен развитием потери сознания и не должен использоваться родителями без присутствия работников служб скорой и неотложной помощи.
- «Найз» у одного из 250 принимавших его пациентов вызвал повреждение печени
На каждый килограмм веса ребенку в час надо выпивать 4 мл. То есть, если ребёнок весит 10 кг, то каждый час он должен выпивать не менее 10*4=40 мл.
Можно ли обтирать?
Можно, после приема жаропонижающего средства обтереть водой с температурой на 1-2 градуса ниже, чем температура тела ребенка. То есть, если у него 40 °С, то температура воды должна быть 38-39°С. Обтирать нужно все горячие на ощупь участки кожи, оставляя мокрыми до высыхания. После чего снова измерить температуру. Снижения на 1-1,5 градуса достаточно для прекращения процедуры.
Что же делать с холодными руками и ногами?
Их нужно аккуратно согреть, мягко растирая до легкого покраснения кожи, для чего использовать шерсть, махровое полотенце или просто свои ладони.
Сколько ждать эффекта от жаропонижающего и обтирания?
Два часа. Если температура не снизилась, то следует дать второе жаропонижающее, продолжить обтирания и выпаивание ещё 2 часа. Если температура не снизилась и/или ещё повысилась, то вызвать «скорую».
Чем может помочь «скорая»?
Оценить состояние ребенка, определить, нужна ли в этом случае госпитализация. Оказать помощь путём инъекционного введения лекарств и врачебных методов снижения температуры у ребёнка. Именно при лихорадке, реально она нужна в очень небольшом проценте случаев, неэффективности жаропонижающих, связанных с гипертермией – состоянием, осложняющим лихорадку, когда ребёнок не способен отдать тепло тела.
Как правильно измерять температуру?
Измерение температуры подмышкой ртутным стеклянным термометром у детей уже признано наименее предпочтительным из-за опасности его разбить. На смену ему пришли электронные и инфракрасные термометры. Мало кто знает, но для получения результата, сравнимого с ртутным термометром, электронный должен находиться подмышкой то же самое время. То есть, 5 минут, если ребенок находился при комнатной температуре. И 10 минут, если находился до измерения при более низкой температуре.
Почему электронные градусники показывают температуру ниже?
Причины резные: неплотное прижатие, измерение меньше 5 минут, пот, спазм сосудов кожи, разряд батарейки, отсутствие заводской установки на измерение температуры кожи. Можно использовать эти термометры с учетом поправки. Для этого взрослый, без повышенной температуры, ставит под одну подмышку электронный, а под другую – ртутный. Измеряет 5 минут и сравнивает. Например, получили 35.6 и 36.6 соответственно. При последующих измерениях электронным будете прибавлять 1 градус.
Какой термометр лучше?
Температуру равную подмышечной имеет область виска. Для ее измерения используют инфракрасные термометры. Это самый оптимальный метод для родителей на сегодня. Для правильного применения нужно гораздо меньше тонкостей: вытереть пот с виска, убрать волосы, держать на правильном расстоянии (указано в инструкции), вовремя менять батарейку, произвести настройку на измерение температуры височной области (тоже написано в инструкции). Использование других термометров: в соске, ушных, полосок для лба – чревато ошибками измерения в сторону занижения или ложного повышения.
Как часто измерять температуру?
Ребенку с лихорадкой необходим контроль температуры:
- каждые 2 часа при неэффективном применении.
ОАО «Медицинская инициатива» — Уход за больным ребенком
Что делать при повышении температуры?
Самое главное — это постельный и питьевой режимы. При высокой температуре (выше 38,5) важно ограничить активность ребенка, так как бег, катание на велосипеде и другая физическая деятельность приводит к повышению температуры. Первым делом малыша следует раздеть до майки и трусов, при этом желательно использовать одежду из хлопчатобумажной ткани, укрыть лёгкой простынёй, а в случае озноба — тёплым одеялом вплоть до прекращения озноба, покраснения кожи или согревания.
Чтобы малыш находился в постели, с ним надо интересно провести время, например, рассказать сказку или включить музыку. Следует помнить, что при высокой температуре ребенку нежелательна зрительная нагрузка (просмотр телевизора, игра на приставке или компьютере, рисование и др.).
Как правило, строгий постельный режим, при котором можно посещать только кухню и в туалет, назначают детям крайне редко и на короткий срок, например, при ангине, скарлатине, тяжёлой пневмонии.
С момента нормализации температуры или при субфебрильной (37,5-38) постельный режим можно отменить, но желательно, чтобы днём ребёнок отдохнул или поспал.
При высокой температуре необходим питьевой режим. В сутки ребёнку необходимо давать 1–1,5-2 литра жидкости (в зависимости от возраста), преимущественно воды или чая (не важно, чёрный, зелёный или травяной, с сахаром или лимоном). Сок лучше исключить в первые дни болезни, так как при температуре пропадает аппетит, а сок стимулирует продукцию пищеварительных ферментов, тем самым раздражая слизистую пищеварительного тракта, что может вызывать изжогу и дискомфорт. Кроме того, соки могут стимулировать моторику и вызывать диарею, некоторые из них (цитрусовые, мультифруктовый, гранатовый, морковный) могут провоцировать аллергию, которая проявляется в виде различных высыпаний. Если же ребёнок просит сок, то следует ограничиться одним стаканом в сутки после еды. Компот из сухофруктов (яблок, груш, вишен, кураги, изюма), моно или смесь, будет полезен при высокой температуре, но следует учитывать, что чернослив и курага вызывают послабление стула, а груша закрепляет этот процесс. В период болезни некоторые готовят морсы из клюквы и (или) брусники. Помните, что при их употреблении следует ограничиться 1-2 стаканами в день, чтобы не потерять много жидкости, т. к. морс обладает мочегонным эффектом, что в свою очередь может привести к интенсивному выведению антибиотиков или других важных лекарственных средств, а также снизить их концентрацию в крови и, как следствие, уменьшить эффект от лечения. Кроме того, морс может способствовать повышенному образованию солей в моче.
Обильное питьё способствует снижению температуры. При нем усиливается потоотделение, учащается мочеиспускание (с мочой выделяются вирусы, микробы, токсины и шлаки). Кстати, жаропонижающие «плохо работают», так как вследствие их применения температура не снижается (либо удается достигнуть лишь кратковременного эффекта) чаще всего из-за того, что ребёнок отказывается пить воду во время болезни. Это крайне важно, поскольку организм не отдаёт воду, которая необходима ему при высокой температуре.
Как правильно принимать жаропонижающее?
Жаропонижающие лекарственные средства, преимущественно парацетамол (эффералган, парацет, панадол, цефекон, тайленол) и ибуфен (ибупрофен, нурофен, МИГ 400), обладают также и противовоспалительным, и обезболивающим действием, однако имеют ряд побочных эффектов (в том числе токсических). Об этом следует помнить и применять их правильно: не более 4-х раз в сутки, через 6 часов, по возможности после еды, при этом запивая достаточно количеством воды. Жаропонижающие средства лучше всего чередовать (если в данном месяце Вы применяли парацетамол, то в следующем лучше использовать ибуфен, либо менять лекарственные средства через день). Многие считают, что парацетамол не помогает. Это в первую очередь связано с дозировкой, которую необходимо уточнять у врача. Кроме того, жаропонижающее необходимо принимать только при температуре выше 38,5-39 в первые три дня заболевания ОРИ, так как приём этих средств при более низкой температуре приостанавливает выработку собственного интерферона, лизоцима и выключает другие механизмы иммунитета, что иногда способствует развитию осложнений. Детям до года, которые находятся под наблюдением у невролога и у которых в анамнезе были судороги или недавние черепно-мозговые травмы, жаропонижающее следует давать при температуре 37,5. Кроме этого, жаропонижающее можно принять и при невысокой температуре, если ребёнок плохо ее переносит (выраженная вялость, головная боль), то в данном случае дозу лучше уменьшить.
А можно ли принимать аспирин?
Нельзя давать аспирин на фоне лихорадки детям до 12 лет при гриппе, кори, ветряной оспе, так как может развиться синдром Рея (острое токсическое поражение печени и головного мозга, иногда с летальным исходом).
А как относиться к Колдрексу, Фервексу, ОРВИколд?
Это комбинированные препараты, содержащие парацетамол, большинство из них можно применять детям с 6-7 лет, желательно в тех случаях, когда высокая температура сочетается с выраженными катаральными явлениями (например, насморк, заложенность носа). Детям лучше применять монопрепарат в связи с низким риском развития аллергии и меньшей вероятностью нагрузки на печень.
Надо помнить и знать и о физических методах охлаждения
Их можно применять только при розовой лихорадке (кожа розовая, влажная, горячая на ощупь). В комнате должно быть прохладно, температура воздуха должна составлять 20-22 градуса для лучшего процесса теплоотдачи. Можно применять вентилятор, но действовать следует осторожно, так как у детей потоки холодного воздуха вызывают неприятные ощущения, плач. Проще и удобнее обтирать тело салфеткой, смоченной прохладной водой, или применять обёртывание уксусом (1 ст. ложка 9% уксуса на 1 литр тёплой воды), у детей школьного возраста — обтирание водкой или спиртом, разведенным водой 1:1. Данные процедуры необходимо провести 4-5 раз, что обычно приводит к снижению температуры на 0,5-1 градус. Очень эффективна применение общей ванны (10-15 минут) с тёплой водой. Температура воды должна быть на 2-3 градуса ниже температуры тела (например, 38 при 40). Самочувствие и настроение ребёнка после такой процедуры улучшается на глазах.
В случае белой лихорадки физические методы охлаждения противопоказаны. Больного следует укутать, можно приложить грелку к ногам и давать горячее питьё и папаверин или но-шпу (доза зависит от возраста), а при температуре 39 и выше — сделать литическую смесь или вызвать скорую помощь. .
Специалист медицинского сектора Н.И. Ерофеева
Arpimed
Возможные побочные эффекты
Как и все лекарства, Парацетамол может вызвать побочные эффекты, однако они возникают не у каждого пациента.
При развитии каких-либо из следующих побочных реакций, следует прекратить прием Парацетамола и немедленно обратиться к врачу:
Следующие побочные эффекты являются очень редкими и могут наблюдаться не более чем у 1 пациента из 10000):
- У ребенка возникают аллергические реакции, такие как кожная сыпь и зуд, иногда проблемы с дыханием или отек губ, языка, горла или лица.
- У ребенка может появится кожная сыпь или шелушение, или язвы во рту.
- Если у ребенка ранее наблюдались проблемы с дыханием из-за приема аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов, то подобную реакцию ребенок может испытывать и при приеме данного препарата.
- У ребенка могут быть непонятные кровоподтеки или кровотечения.
- У ребенка изменение картины лабораторных тестов, которые характеризуют функцию печени.
Другие побочные эффекты могут включать в себя сильное снижение числа белых кровяных клеток, что делает организм более восприимчивым к инфекциям.
Отчетность о побочных эффектах:
Если Вы заметили какие-либо побочные эффекты, сообщите об этом своему лечащему врачу или фармацевту, в том числе и о побочных эффектах, не перечисленных в этом листке-вкладыше. Также Вы можете сообщить о побочных эффектах непосредственно в Научный центр экспертизы лекарств и медицинских технологий им.академика Э. Габриеляна, переходя на сайт: www.pharm.am в раздел “Сообщить о побочном эффекте лекарства” и заполнить форму “Карта сообщений о побочном действии лекарства”. Телефон горячей линии: +37410237665; +37498773368.
Как хранить Парацетамол
- Не принимать Парацетамол по истечении срока годности, указанного на упаковке препарата. При указании срока годности имеется в виду последний день указанного месяца.
- Хранить в недоступном для детей, сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 150С.
- Срок годности — 3 года. После вскрытия флакона использовать в течение 6 месяцев.
Не следует спускать лекарства в сточные воды или в канализацию. Спросите у фармацевта, как распорядиться с препаратом, который Вы больше не будете применять. Эти меры направлены на защиту окружающей среды.
Содержимое упаковки и дополнительная информация
Что содержит Парацетамол
- Активное вещество: ацетаминофен (парацетамол) – 120.0 мг;
- Другие компоненты: натрия сахарин, пропиленгликоль, глицерин, апельсиновый ароматизатор, жёлтый краситель ’’солнечный закат» FCF (Е110), вода очищенная.
- Информацию о некоторых компонентах, входящих в состав Парацетамола можно найти в разделе 2.
Как выглядит Парацетамол и содержимое упаковки:
Прозрачный раствор оранжевого цвета со вкусом апельсина.
Описание упаковки
Раствор для приема внутрь, 60 мл в стеклянном флаконе, вместе с листком-вкладышем помещены в картонную упаковку.
Раствор для приема внутрь, 100 мл в стеклянном флаконе, вместе с листком-вкладышем помещены в картонную упаковку.
Условия отпуска
Отпускается без рецепта.
Высокая температура у ребенка: что делать?
О чем может «рассказать» высокая температура? Смотря, какие симптомы ее сопровождают.О чем может «рассказать» высокая температура? Смотря, какие симптомы ее сопровождают.
Если это:
Вирусная или бактериальная инфекция
- насморк, кашель, боль в ушах, горле;
- понос, тошнота или рвота, боли в желудке, жжение при мочеиспускании;
- сыпь на коже.
Реакция на прививку
- уплотнение на месте укола;
- аллергические реакции.
Аппендицит и другие «острые» состояния:
- боль в животе;
- рвота, понос;
- одышка.
Иногда температура может повышаться, а симптомы болезни скрыты — например, при неврологических и некоторых других заболеваниях. Поэтому, если температура у ребенка держится выше 38,5° дольше двух дней, а он ни на что не жалуется, обязательно нужно показать его врачу, сдать анализы крови и мочи, пройти обследование.
Необходимо срочно вызвать педиатра, если:
- температура у ребенка поднялась до 40°С и выше;
- у него глубокий кашель, а ранее он болел пневмонией;
- повышение температуры сопровождается сильной рвотой и поносом;
- есть хронические заболевания сердца, легких, почек, нервной системы или крови.
Высокая температура борется с возбудителями болезни на двух фронтах. Во-первых, организм вырабатывает интерферон – специфический белок, который нейтрализует вирусы. Во-вторых, при высокой температуре возбудители болезни перестают размножаться. Поэтому, при инфекционных заболеваниях педиатры часто рекомендуют не снижать температуру в первые дни болезни, если она не поднимается выше 38,5-39 град.
Что делать, если температуру, все-таки, нужно «сбить»?
Дайте ребенку жаропонижающее:
- до года лучше давать капли;
- после года – суспензии или сиропы. Удобно использовать свечи — они не оказывают влияния на слизистую кишечника;
- детям старше 8-ми лет можно давать жаропонижающие растворимые шипучие таблетки или обычные.
Повторно использовать жаропонижающее средство можно не ранее, чем через 4-5 часов после предыдущего приема.
Не используйте как жаропонижающее аспирин! При вирусной инфекции (у детей до 12 лет) он может вызвать опасное осложнение — синдром Рея, поражающий мозг и почки.
Не кутайте ребенка
Для снижения температуры нужно «выпустить» и уже накопленный жар. Поэтому после того, как вы дали ребенку жаропонижающее, наденьте на него пижамку, снимите носочки и укройте легким одеялом. Если он потеет, чаще меняйте белье.
Меньше есть и больше пить
При высокой температуре большинство детей отказываются есть. Это нормально: функции пищеварительных желез при болезни снижаются. Не уговаривайте ребенка съесть хоть что-нибудь: даже банан или яблоко могут вызвать рвоту. А вот обильное питье необходимо — при высокой температуре организм теряет много жидкости. Подойдут вода, некрепкий чай с лимоном, клюквенный, еще лучше брусничный морс (он обладает бактерицидным действием), компоты.
При высокой температуре не рекомендуется давать соки, они могут спровоцировать понос.
В период выздоровления, не торопитесь часто кормить ребенка, даже если у него «прорезался» хороший аппетит. В первый день, когда температура стала нормальной, лучше всего давать ему полужидкую, легкую пищу: суп, кашу, воздушный творожок и т. п. В течение 2-3-х последующих дней возвращайтесь к привычной еде.
Выбор оптимального жаропонижающего средства в педиатрической практике | #08/12
Лихорадка — одна из основных причин обращения за медицинской помощью в педиатрии, обусловливающая до 30% всех посещений врача детьми в целом и до 2/3 посещений детьми в возрасте до трех лет [1, 2].
В зависимости от этиологического фактора принято выделять две основных группы лихорадки: инфекционную и неинфекционную (при асептическом иммунном воспалении, повреждении тканей и нарушении функции вегетативной и центральной нервной системы (ЦНС)) [3].
В России лихорадка у детей наиболее часто встречается при инфекционных заболеваниях, особенно острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ). Большинство детей с ОРВИ лечатся на дому, нередко родители прибегают к самолечению с использованием безрецептурных анальгетиков [4].
Между тем умеренная лихорадка является важной защитно-приспособительной реакцией организма, способствующей гибели возбудителей инфекционных заболеваний, выработке антител, активизации фагоцитоза и иммунитета. Применение жаропонижающих средств иногда нежелательно в связи с тем, что они могут маскировать клинические проявления тяжелых инфекций, задерживать установление правильного диагноза, что повышает риск развития осложнений и летальных исходов [5]. В случае, когда ребенок получает антибактериальную терапию, регулярный прием жаропонижающих лекарственных средств может маскировать недостаточную эффективность антибиотика [3].
С другой стороны, повышение температуры тела до очень высоких значений (> 40 °C) может способствовать развитию отека мозга и нарушению функций жизненно важных органов [6]. Подъем температуры выше 38 °C опасен для детей первых двух месяцев жизни из-за несовершенства процессов терморегуляции, для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, входящих в группу риска по развитию фебрильных судорог, а также при наличии тяжелых заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, течение которых может ухудшиться при лихорадке [7].
У детей с патологией ЦНС (перинатальные энцефалопатии, эпилепсия и др. ) на фоне повышенной температуры тела возможно развитие судорог [8]. Фебрильные судороги наблюдаются у 2–4% детей, чаще в возрасте 12–18 мес [6].
Целью назначения жаропонижающих препаратов детям является не только профилактика вышеуказанных осложнений и обезвоживания, но и снижение дискомфорта, связанного с лихорадкой [9, 10]. Причем некоторые эксперты считают устранение дискомфорта основной целью лечения лихорадки в педиатрии [11].
Вопрос о применении антипиретика при лихорадке у ребенка должен решаться индивидуально. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях входят дети:
- в возрасте до 2 месяцев c температурой выше 38 °C;
- с фебрильными судорогами в анамнезе;
- с заболеваниями ЦНС;
- с хронической патологией органов кровообращения;
- с наследственными метаболическими заболеваниями [12].
Российские педиатры рекомендуют назначать жаропонижающие препараты детям первых 3 мес жизни при температуре > 38 °C, детям старше 3 мес (ранее здоровым) — при температуре > 39 °C и/или при мышечной ломоте, головной боли [13].
Кроме того, антипиретики рекомендуются всем детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре > 38–38,5 °C, а также с тяжелыми заболеваниями сердца и легких при температуре > 38,5 °C.
Жаропонижающая терапия должна проводиться на фоне этиологического лечения основного заболевания, а у детей с аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, аллергический ринит) на фоне применения антигистаминных препаратов [4].
При выборе жаропонижающего средства всегда необходимо взвешивать его соотношение польза/риск при данной патологии, оцененное на основании результатов адекватных рандомизированных контролируемых исследований. Необходимо отдавать предпочтение наиболее хорошо изученным в педиатрии препаратам, которых на сегодняшний день крайне мало — 75% находящихся на фармацевтическом рынке лекарственных средств (ЛС) никогда не изучались в адекватных клинических исследованиях у детей [14, 15]. Важным фактором при выборе ЛС детям также является наличие у препарата педиатрических лекарственных форм и их органолептические свойства (вкус, запах), а также удобство дозирования и применения, что позволяет повысить приверженность фармакотерапии и предотвратить медицинские ошибки.
Среди препаратов с анальгезирующим и жаропонижающим действием наиболее хорошо изученными в педиатрии являются ибупрофен и парацетамол. Эти препараты рекомендует Всемирная Организация Здравоохранения, они являются единственными представителями своей группы, разрешенными для безрецептурного применения при лихорадке и боли у детей в большинстве экономически развитых стран, включая Российскую Федерацию. Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и в домашних условиях [3]. Использование других неопиодных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в педиатрии ограничено как в связи с недостатком данных об эффективности у этой категории пациентов, так и в связи с риском развития серьезных побочных эффектов. Некоторые НПВС разрешены только для рецептурного отпуска для лечения артритов у детей и подростков.
Следует отметить, что между парацетамолом и ибупрофеном имеются существенные различия, которые необходимо учитывать при выборе антипиретиков (табл. ). Ибупрофен в отличие от парацетамола обладает не только жаропонижающими и анальгезирующими, но и противовоспалительными свойствами, поэтому его применение более предпочтительно у детей с лихорадкой, сопровождающейся воспалительными процессами, например, при ангине, отите, артритах и т. д. [16].
Лекарственное средство | Режим применения |
---|---|
Парацетамол | По 15 мг/кг не более 4 раза в сутки с интервалом не менее 4 ч |
Ибупрофен (Нурофен для детей) | По 5–10 мг/кг 3–4 раза в сутки |
Доказательства эффективности ибупрофена при лихорадке у детей
Эффективность и безопасность ибупрофена у детей с лихорадкой изучалась более чем в 120 клинических исследованиях, в большинстве из которых препаратом сравнения был парацетамол [17].
Результаты этих исследований свидетельствуют, что как при однократном применении, так и при приеме повторных доз ибупрофен, по крайней мере, не уступает по эффективности парацетамолу или превосходит его.
Например, в открытом рандомизированном исследовании с тремя параллельными группами, участниками которого были дети в возрасте 6–24 месяцев, ибупрофен в дозе 7,5 мг/кг превосходил по эффективности парацетамол и ацетилсалициловую кислоту (оба препарата в дозе 10 мг/кг) [18].
Более выраженный жаропонижающий эффект ибупрофена в дозах 7,5 и 10 мг/кг по сравнению с парацетамолом в дозе 10 мг/кг был продемонстрирован в ряде других клинических исследований у детей [19–23]. Кроме того, в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании с участием 127 детей 2–11 лет было показано, что ибупрофен лучше снижает высокую температуру тела (> 39,2 °C), чем парацетамол [24].
Более высокая эффективность ибупрофена в качестве антипиретика у детей при применении в дозе 5–10 мг/кг по сравнению с парацетамолом в дозах 10–12,5 мг/кг была подтверждена результатами метаанализа, включавшего 17 слепых рандомизированных клинических исследований [17]. Превосходство ибупрофена отмечено во все изученные интервалы времени (через 2, 4 и 6 ч после приема) и оказалось наиболее выраженным в период между 4 и 6 ч после начала лечения, когда эффект ибупрофена оказался выше эффекта препарата сравнения более чем на 30 пунктов. При исключении из анализа исследований, в которых ибупрофен применяли в дозе 5 мг/кг, его преимущество перед парацетамолом возрастало еще больше (эффект оказался примерно в 2 раза сильнее, чем у парацетамола). Частота побочных эффектов, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта и почек, была одинаковой.
Заключение о превосходстве ибупрофена над парацетамолом по антипиретической и анальгезирующей эффективности у взрослых и детей было сделано и в последнем из опубликованных метаанализов, включавшем данные 85 сравнительных клинических исследований этих препаратов, в том числе 35 исследований по сравнению жаропонижающей активности [26].
Анализ опубликованных данных позволяет рекомендовать ибупрофен в качестве препарата выбора для лечения лихорадки у детей, так как он вызывает более выраженное снижение температуры тела, чем парацетамол, не повышая риска развития нежелательных явлений [27].
Очень интересные данные были получены в исследовании Autret-Leca et al. (2007): несмотря на то, что ибупрофен и парацетамол оказались сопоставимыми по эффективности и переносимости, значительно большее число родителей в группе ибупрофена, чем в группе парацетамола, оценили препарат, который получали их дети, как «очень эффективный» и в открытой, и в ослепленной фазах исследования [28]. Авторы считают, что такая оценка может быть объяснена какой-то дополнительной пользой препарата, которая не могла быть измерена в этом исследовании, но позволила уменьшить тревогу родителей в отношении лечения их детей.
Еще в одном исследовании проводилось целенаправленное изучение удовлетворенности родителей при применении их детям (n = 490) в качестве жаропонижающих средств суппозиториев ибупрофена в дозе 5–10 мг/кг/доза [29]. Средняя оценка степени удовлетворенности родителей по 5-балльной шкале составила 4,5 ± 0,47; 92,2% родителей заявили, что будут использовать этот препарат в будущем.
Сравнительных исследований ибупрофена с другими антипиретиками меньше, так как применение последних (например, ацетилсалициловой кислоты и метамизола натрия) у детей ограничено в связи с проблемами безопасности. Однако имеющиеся данные позволяют предположить, что ибупрофен также превосходит их по эффективности. Как указывалось выше, ибупрофен в дозе 7,5 мг/кг превосходил по эффективности ацетилсалициловую кислоту в дозе 10 мг/кг [18].
В сравнительном исследовании с участием 80 детей в возрасте от 6 месяцев до 8 лет однократная доза ибупрофена 10 мг/кг оказывала более выраженный жаропонижающий эффект, чем однократная доза Дипирона1 (метамизола натрия) 15 мг/кг [30]. Преимущество ибупрофена было особенно выражено у детей с высокой (> 39,1 °C) температурой тела. В других сравнительных клинических исследованиях ибупрофен не уступал по эффективности препаратам метамизола натрия для внутримышечного введения, что позволило авторам рекомендовать отдавать предпочтение в педиатрии ибупрофену как препарату для перорального введения, применение которого не связано с болью и другими нежелательными последствиями инъекций [31, 32].
Преимуществом ибупрофена перед другими антипиретиками является быстрое (в течение 15 минут) развитие жаропонижающего эффекта [32, 33] и его большая длительность (8 ч) [25].
Ибупрофен продемонстрировал себя эффективным средством для лечения (в дозе 7,5 мг/кг) и профилактики (в дозе 20 мг/кг/сут, разделенной на 3 приема) поствакцинальных реакций, включая лихорадку [34]. Профилактический эффект препарата в отношении поствакцинальных реакций был особенно выражен у детей в возрасте 3 месяцев [34].
Несмотря на то, что устранение дискомфорта, сопутствующего лихорадке, рассматривается в качестве основных целей назначения антипиретиков, целенаправленные исследования по этому вопросу практически отсутствуют. Как указывалось выше, в одном рандомизированном исследовании было показано более благоприятное влияние ибупрофена на данный показатель по сравнению с парацетамолом и ацетилсалициловой кислотой [18].
В небольшом отечественном исследовании с участием 30 детей от 3 мес до 2 лет с лихорадкой на фоне ОРВИ применение свечей Нурофена для детей (60 мг) приводило к более быстрому улучшению самочувствия, нормализации сна и аппетита, чем применение свечей парацетамола (80 мг) [35].
Это может объясняться как более широким спектром фармакологического действия ибупрофена, так и его более благоприятным влиянием на температурную кривую (скорость наступления эффекта, продолжительность действия). Возможно, что причиной может являться и вариабельная биодоступность парацетамола при ректальном пути введения [36].
Таким образом, данные доказательной медицины свидетельствуют, что по эффективности в качестве жаропонижающего средства у детей с лихорадкой ибупрофен имеет преимущества перед парацетамолом и другими антипиретиками. Многие эксперты считают, что ибупрофен должен рассматриваться в качестве препарата выбора при лихорадке у детей и взрослых [10, 25–28, 37, 38].
Отношение экспертов к комбинированной терапии ибупрофеном и парацетамолом противоречивое. В недавно проведенном двойном слепом клиническом исследовании PITCH, сравнивавшем эффективность комбинации парацетамола (15 мг/кг) и ибупрофена (10 мг/кг) с монотерапией этими препаратами при лихорадке у детей в возрасте 6 мес — 6 лет с температурой 37,8–41,0 °C и более, комбинация препаратов позволяла нормализовать температуру тела на 23 мин быстрее, чем один парацетамол, но не быстрее, чем ибупрофен [38].
В систематическом обзоре, проанализировавшем данные 7 рандомизированных клинических исследований, не удалось показать ни существенной пользы, ни вреда комбинированной терапии [25]. В этой связи авторы обзора считают нецелесообразным применение комбинированной терапии. Большинство других экспертов также рекомендуют избегать комбинированного лечения в связи с проблемами безопасности, в том числе обусловленными потенциальной передозировкой препаратов [10, 11, 38–41]. В случае комбинированного или попеременного применения парацетамола и ибупрофена для предотвращения передозировки рекомендуется записывать время введения каждой дозы препаратов [38]. На основании полученных результатов авторы рекомендовали начинать лечение детей младшего возраста с монотерапии ибупрофеном как препарата выбора.
Литература
- Boivin J. M., Weber F., Fay R., Monin P. Management of paediatric fever: is parents’ skill appropriate? // Arch Pediatr. 2007; 14: 322–329.
- Porth C. M., Kunert M. P. Alteracoes na regulacao da temperatura. In: Porth C. M., Kunert M. P. Fisiopatologia. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. P. 190–201.
- Коровина Н. А., Захарова И. Н., Заплатников А. Л. Острая лихорадка у детей // РМЖ. 2005, № 17, 1165–1170.
- Геппе Н. А. Место ибупрофена в жаропонижающей терапии детей с аллергическими состояниями // Сonsilium medicum. 2003, № 6.
- Niven D. J., Leger C., Kubes P., Stelfox H. T., Laupland K. B. Assessment of the safety and feasibility of administering anti-pyretic therapy in critically ill adults: study protocol of a randomized trial // BMC Res Notes. 2012, Mar 16; 5: 147.
- Cremer O. L., Kalkman C. J. Cerebral pathophysiology and clinical neurology of hyperthermia in humans // Prog Brain Res. 2007; 162: 153–169.
- Кетова Г. Г. Особенности использования жаропонижающих препаратов у детей // РМЖ. 2008, № 18, 1170–1172.
- Тимченко В. Н., Павлова Е. Б. Современные подходы к терапии лихорадки у детей с инфекционной патологией // РМЖ. 2008, № 3, с. 113–117.
- Lava S. A., Simonetti G. D., Ramelli G. P. et al. Symptomatic management of fever by Swiss board-certified pediatricians: results from a cross-sectional, Web-based survey // Clin Ther. 2012, Jan; 34 (1): 250–256.
- Chiappini E., Principi N., Longhi R. et al. Management of fever in children: summary of the Italian Pediatric Society guidelines // Clin Ther. 2009, Aug; 31 (8): 1826–1843.
- Sullivan J. E., Farrar H. C. Fever and antipyretic use in children // Pediatrics. 2011, Mar; 127 (3): 580–587.
- Заплатников А. Л. Рациональное применение жаропонижающих лекарственных средств при ОРВИ у детей // РМЖ. 2009, № 19, 1223–1236.
- Таточенко В. К., Учайкин В. Ф. Лихорадка // Педиатрическая фармакология. 2006; 3: 43–44.
- Carleton B. C., Smith M. A., Gelin M. N., Heathcote S. C. Paediatric adverse drug reaction reporting: understanding and future directions // Can J Clin Pharmacol. 2007, Winter; 14 (1): e 45–57.
- Yewale V. N., Dharmapalan D. Promoting appropriate use of drugs in children // Int J Pediatr. 2012; 2012: 906570. Epub 2012 May 8.
- Тимченко В. Н., Павлова Е. Б. Опыт применения препарата «Нурофен для детей» в лечении инфекционных заболеваний у детей. Информационное письмо. СПб, 2006. 8 с.
- Perrott D. A., Piira T., Goodenough B., Champion G. D. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children’s pain or fever: a meta-analysis // Arch Pediatr Adolesc Med. 2004, Jun; 158 (6): 521–526.
- Autret E., Reboul-Marty J., Henry-Launois B. et al. Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever // Eur J Clin. 1997; 51: 367–371.
- Wilson J. T., Brown R. D., Kearns G. L. et al. Single-dose, placebo-controlled comparative study of ibuprofen and acetaminophen antipyresis in children // J Pediatr. 1991 Nov; 119 (5): 803–811.
- Autret E., Breart G., Jonville A. P. et al. Comparative efficacy and tolerance of ibuprofen syrup and acetaminophen syrup in children with pyrexia associated with infectious diseases and treated with antibiotics // Eur J Clin Pharmacol. 1994; 46 (3): 197–201.
- Van Esch A., Van Steensel-Moll H. A., Steyerberg E. W. et al. Antipyretic efficacy of ibuprofen and acetaminophen in children with febrile seizures // Arch Pediatr Adolesc Med. 1995, Jun; 149 (6): 632–637.
- Czaykowski D., Fratarcangelo P., Rosefsky J. Evaluation of the antipyretic efficacy of single dose ibuprofen suspension compared to acetaminophen elixir in febrile children // Pediatr. Res, 1994, 35, Abstr. 829.
- Goldman R. D., Ko K., Linett L. J., Scolnik D. Antipyretic efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children // Ann Pharmacother. 2004; 38 (1): 146–150.
- Walson P. D., Galletta G., Braden N. J., Alexander L. Ibuprofen, acetaminophen, and placebo treatment of febrile children // Clin Pharmacol Ther. 1989, Jul; 46 (1): 9–17.
- Pursell E. Treating fever in children: paracetamol or ibuprofen? // Br J Community Nurs. 2002; 7: 316–320.
- Pierce C. A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review // Ann Pharmacother. 2010, Mar; 44 (3): 489–506.
- Allan G. M., Ivers N., Shevchuk Y. T reatment of pediatric fever: Are acetaminophen and ibuprofen equivalent? // Can Fam Physician. 2010, Aug; 56 (8): 773.
- Autret-Leca E., Gibb I. A., Goulder M. A. Ibuprofen versus paracetamol in pediatric fever: objective and subjective findings from a randomized, blinded study // Curr Med Res Opin. 2007, Sep; 23 (9): 2205–2211.
- Hadas D., Youngster I., Cohen A. et al. Premarketing surveillance of ibuprofen suppositories in febrile children // Clin Pediatr (Phila). 2011, Mar; 50 (3): 196–199.
- Magni A. M., Scheffer D. K., Bruniera P. Antipyretic effect of ibuprofen and dipyrone in febrile children // J Pediatr (Rio J). 2011, Jan-Feb; 87 (1): 36–42.
- Prado J., Daza R., Chumbes O. et al. Antipyretic efficacy and tolerability of oral ibuprofen, oral dipyrone and intramuscular dipyrone in children: a randomized controlled trial // Sao Paulo Med J. 2006. May 4; 124 (3): 135–140.
- Yilmaz H. L., Alparslan N., Yildizdas D. Intramuscular Dipyrone versus Oral Ibuprofen or Nimesulide for Reduction of Fever in the Outpatient Setting // Clin Drug Investig. 2003; 23 (8): 519–526.
- Pelen F. et al. Treatment of Fever: monotherapy with ibuprofen. Ibuprofen pediatric suspension containing 100 mg/5 ml, Multicentre acceptability study conducted in hospital // Ann. Pediatr. 1998; 45, 10: 719–728. Br J Community Nurs. 2002, Jun; 7 (6): 316–320.
- Diez-Domingo J., Planelles M. V., Baldo J. M. et al. Ibuprofen prophylaxis for adverse reactions to diphtheria-tetanus-pertussis vaccination: a randomized trial // Curr Ther Res. 1998; 59: 579–588.
- Ключников С. О., Барсукова М. В., Дубович Е. Г., Суюндукова А. С. Рациональные подходы к применению жаропонижающих препаратов у детей // РМЖ. 2010, № 5, с. 243–247.
- Anderson B. Paracetamol. In: Jacqz-Aigrain E, Choonara I, editors. Paediatric Clinical Pharmacology. New York: Taylor & Francis; 2006, p. 621–627.
- Mennick F. Ibuprofen or acetaminophen in children? As the debate continues, the evidence may favor ibuprofen // Am J Nurs. 2004, Sep; 104 (9): 20.
- Hay A. D., Costelloe C., Redmond N. M. et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomised controlled trial // BMJ. 2008, Sep 2; 337: a1302.
- Meremikwu M., Oyo-Ita A. Paracetamol for treating fever in children. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (2): CD003676.
- Kearns G. L., Leeder J. S., Wasserman G. S. Combined antipyretic therapy: another potential source of chronic acetaminophen toxicity [Letter to the Editor Reply] // J Pediatr. 1998; 133: 713.
- Purssell E. Combining paracetamol and ibuprofen for fever in children // BMJ. 2008; 337: 593.
1 В РФ данный препарат не зарегистрирован.
Е. А. Ушкалова, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ НЦАГиП им. В. И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва
Контактная информация об авторе для переписки: [email protected]
в каких случаях давать? Какая дозировка?
Данное лекарство помогает снизить болевой синдром, а также избавить ребенка от лихорадки. Парацетамол является самым популярным препаратом из тех, которые разрешено принимать детям с раннего возраста. Препарат позволяет быстро облегчить самочувствие малыша, однако при его применении необходимо обязательно соблюдать дозировку.
Рекомендация от детского врача: сколько парацетамола можно давать ребенку
Сколько парацетамола можно давать ребенку – вопрос, интересующий многих родителей. Данное лекарство помогает снизить болевой синдром, а также избавить ребенка от лихорадки. Парацетамол является самым популярным препаратом из тех, которые разрешено принимать детям с раннего возраста. Препарат позволяет быстро облегчить самочувствие малыша, однако при его применении необходимо обязательно соблюдать дозировку.
Дозировка парацетамола для детей
Сколько парацетамола можно давать ребенку до 2 лет? Следует учитывать, что применение препарата возможно только после того, как малышу исполнилось три месяца. Применять лекарство в более раннем возрасте опасно для жизни и здоровья ребенка.
Если у новорожденного началась лихорадка, не занимайтесь самостоятельным лечением и незамедлительно вызывайте скорую помощь. Начиная с трехмесячного возраста и до двух лет разрешено применение не более 80 мг препарата в сутки.
Для ребенка от 2 до 5 лет суточная доза не должна превышать 150 мг. Ребенку до шести лет следует давать средство в виде ректальных свечей или сиропа, после шести лет малышу можно использовать таблетки.
Детям от 5 до 10 лет можно дать не более 300 мг препарата в течение суток. К коробке с парацетамолом прилагается мерный шприц, использование которого поможет не ошибиться с дозировкой лекарственного средства.
Однако препарат нельзя принимать более четырех раз в сутки, лечение должно продолжаться не более трех дней. Перед применением любого лекарственного средства посоветуйтесь с врачом-педиатром.
Почему так важно соблюдать дозировку при приеме парацетамола?
Парацетамол является безопасным для ребенка только в случае соблюдения рекомендаций по применению.
Произвольное увеличение дозировки может привести к печальным последствиям. Чрезмерное употребление лекарственного средства способно оказывать токсическое действие на организм, в результате чего, в первую очередь, страдают печень и почки ребенка. Нарушение работы данных органов может привести даже к гибели малыша.
Чаще всего суточная доза лекарства непроизвольно увеличивается вследствие употребления препарата в таблетках, определить точную норму в которых достаточно трудно. Поэтому родителям настоятельно рекомендуется использовать мерный шприц для определения правильной дозировки препарата.
Принимать парацетамол необходимо строго по прошествии нескольких часов после употребления пищи. Перед употреблением допускается смешать лекарственное средство с небольшим количеством воды, молока, детского питания.
Когда парацетамол противопоказан
Препарат противопоказан детям в возрасте до трех месяцев, а также малышам, страдающим аллергией, заболеваниями ЖКТ, почечной недостаточностью, патологиями печени. В случае неэффективности применения лекарства следует как можно быстрее обратиться за квалифицированной помощью врачей.
Управление лихорадкой с помощью жаропонижающих средств
Лихорадка может быть признаком серьезного основного заболевания и лечится жаропонижающими или нефармакологическими средствами.
Хотя лихорадка обычно легко поддается лечению, она также может быть признаком серьезного основного заболевания, такого как острая инфекция, которая требует немедленного обследования и лечения. 2 Большинство лихорадок вызывается микробными инфекциями, включая бактериальные, вирусные, грибковые и дрожжевые инфекции, но они также могут быть результатом высокой активности или реакции на определенные фармакологические агенты (также известные как лекарственная лихорадка). 2-5
Выявление лихорадки
Пациентам следует рекомендовать использовать надежный термометр для получения точных показаний температуры и соблюдать процедуры, рекомендованные производителем. Цифровые термометры являются наиболее широко используемыми измерительными приборами и доступны с множеством функций. Температуру можно измерять орально, тимпанически, ректально, височно или под мышкой. 2,6
Ректальный термометр предпочтительнее для измерения температуры у пациентов в возрасте до 6 месяцев. 2 Барабанный термометр не рекомендуется детям младше 6 месяцев из-за формы и размера уха младенца. 2 Ректальный термометр также предпочтителен для пациентов в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, но в этой возрастной группе могут использоваться оральные, барабанные или временные термометры, если используется соответствующая техника. У пациентов старше 5 лет могут использоваться оральные, барабанные или временные термометры. 2
Лечение лихорадки
Снятие дискомфорта и снижение температуры тела до нормального уровня являются целями при лечении лихорадки, но также важно выявить и устранить первопричину лихорадки. 1-3 Лечение лихорадки включает использование различных безрецептурных жаропонижающих средств, а также множество нефармакологических мер.
Доступные безрецептурные жаропонижающие средства включают парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты аспирин, ибупрофен и напроксен. Ацетаминофен и ибупрофен — два наиболее широко используемых жаропонижающих средства. 2,4 Ибупрофен одобрен только для снижения температуры у пациентов от 6 месяцев и старше. 2 Эти продукты доступны в виде отдельных или комбинированных продуктов в версиях с расширенным выпуском и представлены в различных формах, включая таблетки, капсулы, гелевые капсулы, жидкие гели, с энтеросолюбильным покрытием, жидкости, суспензии и жевательные таблетки для взрослых и детей. пациенты.
Безопасное использование безрецептурных препаратов
Из-за опасений по поводу неточного дозирования жидких лекарств в мае 2011 года FDA выпустило руководящие принципы для жидких безрецептурных лекарств. Ключевые рекомендации включают: 7
- Устройства для дозирования должны быть включены для все безрецептурные жидкие лекарственные препараты, принимаемые перорально.
- Устройства должны быть маркированы откалиброванными единицами измерения жидкости (например, чайная ложка, столовая ложка или миллилитр), которые совпадают с единицами измерения жидкости, указанными в инструкциях к продукту, и не должно быть ненужной маркировки.
- Производители должны гарантировать, что дозирующие устройства используются только с продуктами, с которыми они упакованы.
- Маркировка меры жидкости на устройствах для доставки дозировки должна быть четко видна и не затемняться при добавлении жидкого продукта в устройство.
28 февраля 2011 г. Американская педиатрическая академия выпустила заявление относительно лечения лихорадки у педиатрических пациентов, включая следующие рекомендации: Хотя многие родители дают детям жаропонижающие средства, такие как парацетамол или ибупрофен, для снижения температуры, основной целью должно быть чтобы помочь ребенку чувствовать себя комфортнее, а не поддерживать «нормальную» температуру. 5 Родители должны сосредоточить внимание на общем самочувствии ребенка, наблюдая за ним на предмет признаков серьезного заболевания и обеспечивая адекватное потребление жидкости, чтобы избежать обезвоживания. 5
Кроме того, лица, осуществляющие уход, не должны будить спящего ребенка, чтобы дать ему жаропонижающее средство, и должны хранить жаропонижающие средства в безопасном месте вне досягаемости детей, чтобы избежать случайного проглатывания. 5 Дозировка жаропонижающего средства для детей должна основываться на весе пациента, и всегда следует использовать точное измерительное устройство. 5 Следует поощрять родителей к обсуждению любых сомнений относительно дозировки и использования жаропонижающих средств со своим лечащим врачом. 5
В отчете также рассматривается распространенная практика чередования или комбинации парацетамола и ибупрофена для контроля лихорадки, и делается вывод о том, что имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии существенной разницы в безопасности и эффективности ацетаминофена и ибупрофена при уходе за в целом здоровыми людьми. ребенок с лихорадкой. 5 В отчете отмечается, что есть свидетельства того, что сочетание этих двух продуктов более эффективно, чем использование одного агента; однако есть много опасений, что комбинированное лечение может быть более сложным и способствовать небезопасному использованию этих фармакологических средств, что может увеличить риск передозировки и ошибок при приеме лекарств. 2,5 Педиатры должны также способствовать безопасности пациентов, продвигая упрощенные рецептуры и консультируя пациентов по инструкциям по дозированию и устройствам для дозирования. 2,5
Последняя мысль
Обычно жаропонижающие средства принимают от 30 до 60 минут после приема, чтобы снизить температуру и дискомфорт. 2 Нефармакологические меры, такие как поддержание адекватного потребления жидкости для восполнения потерянных жидкостей организма, ношение легкой одежды и поддержание комфортной комнатной температуры, также должны быть включены в лечение. 2 Во время консультирования фармацевты должны убедиться, что пациенты и лица, осуществляющие уход, понимают, как правильно использовать жаропонижающие средства, включая дозировку, способ применения и возможные побочные эффекты.Поскольку жаропонижающие средства также можно найти во многих продуктах от кашля, простуды и гриппа, пациентам следует рекомендовать всегда читать этикетки с лекарствами перед введением, чтобы избежать терапевтического дублирования или возможной передозировки лекарств. Кроме того, если вы не уверены в правильной дозировке, особенно для педиатрических пациентов, лица, осуществляющие уход, всегда должны обращаться к своему поставщику медицинских услуг за советом.
Г-жа Терри — писатель по клинической аптеке из Хеймаркета, Вирджиния.
Список литературы
- Определение лихорадки.Medical Dictionary.com. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/fever. Проверено 1 августа 2012 г.
- Feret B. Fever. В: Крински Д., Берарди Р., Феррери С. и др., Ред. Справочник по безрецептурным лекарствам. 17-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская ассоциация фармацевтов; 2012.
- Факты о лихорадках. Сайт новостей NIH. http://newsinhealth.nih.gov/2009/March/feature2.htm. Проверено 1 августа 2012 г.
- Fever. Веб-сайт «Руководства Merck для специалистов в области здравоохранения».www.merckmanuals.com/professional/infectious_diseases/biology_of_infectious_disease/fever.html. По состоянию на 1 августа 2012 г.
- Салливан Дж. Э., Фаррар ХК; Секция клинической фармакологии и терапии Комитета по лекарственным средствам. Лихорадка и жаропонижающие средства у детей. Педиатрия. 2011; 127 (3): 580-587.
- Как измерить температуру вашего ребенка. Веб-сайт Advil компании Pfizer. http://childrens.advil.com/how-to-take-your-childs-temperature. По состоянию на 1 августа 2012 г.
- FDA выпускает окончательное руководство для жидких безрецептурных лекарственных препаратов с дозирующими устройствами.Веб-сайт FDA. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm2540210.htm. Проверено 1 августа 2012 г.
- Лихорадка: когда вызывать врача. Веб-сайт Здоровых детей Американской академии педиатрии. www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/fever/Pages/When-to-Call-the-Pediatrician.aspx?nfstatus=401&nftoken=00000000-0000-0000-0000-000000000000&nfstatusdescription=ERROR%3a+No+ локальный + токен. По состоянию на 1 августа 2012 г.
Ацетаминофен, ибупрофен или оба альтернативных препарата в рандомизированном двойном слепом исследовании
в группе с альтернативным режимом, возможно, потому, что этим пациентам требовалась более низкая общая доза ибупрофена.
Это исследование предоставляет информацию только о краткосрочной
(3-дневной) безопасности и эффективности этих препаратов. Мы не оценивали фармакокинетику многократных доз, биологическую безопасность
или влияние длительного обезвоживания на вероятность развития почечных осложнений
в группе мужчин с чередованием
. Ацетаминофен метаболизируется в печени,
, но выводится с мочой.
20
Следовательно, важно, чтобы врачи
знали, что при чередующемся режиме приема аминофен ацет-
может накапливаться в мозговом веществе почек —
, вызывая некроз канальцев и почечную токсичность, потому что ибу-
профен блокирует Производство почечного простагландина и
подавляет выработку глутатиона, который выводит токсичный метаболит парацетамола
.
21
Эти результаты не могут быть экстраполированы на детей
младше 6 месяцев, детей с недоеданием, повторно-
аномалии печени или обмена веществ, метаболические, эндокринные или нео-
пластические заболевания, или пептические язвы, или дети с
известных побочных реакциях на противовоспалительные или антипиретические препараты. Кроме того, небольшое количество пациентов из
и короткое время терапии (3 дня) в нашей выборке
снижает статистическую мощность для выявления серьезных неблагоприятных
событий.Следует также отметить, что все
участников исследования посетили врачей для лечения, так что, возможно, они
были более серьезно больны, чем большинство детей
, которые получали безрецептурные жаропонижающие средства.
Несмотря на эти ограничения, данное исследование является первым рандомизированным, двойным слепым, контролируемым клиническим исследованием
, насколько нам известно, для оценки безопасности и эффективности
чередующейся схемы приема парацетамола и ибупро-
фен против каждого агента. только у детей в возрасте от 6 до 36
мес.
ВЫВОДЫ
Наше исследование предполагает, что чередование нофена ацетами-
(12,5 мг / кг на дозу) и ибупрофена (5 мг / кг
на дозу) каждые 4 часа вместе с двойной нагрузкой —
ing, снижает лихорадку быстрее и на более длительный срок, чем
, любой агент по отдельности без увеличения побочных эффектов. Обе дозы
легко измерить, что уменьшает смущение родителей.
Принята к публикации: 23 августа 2005 г.
Для корреспонденции: Э. Майкл Саррелл, доктор медицины, 7 Hairis St,
Moshav Gan-Haim, 44910, Израиль (sarrell @ netvision
.net.il или [email protected]).
СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1. Эскеруд Дж. Р., Лаерум Э., Фагертун Х., Лунде П. К., Наесс А. А.. Лихорадка в общей практике
, I: частота и диагностика. Fam Pract. 1992; 9: 263-269.
2. Баучер Р. Лихорадка: подход к лихорадочному ребенку. В: Green-Hernandez C, Single-
ton JK, Aronzon DZ, eds.Первичная педиатрия. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт
Уильямс и Уилкинс; 2001: 343-357.
3. Гутон Х. Физиология человека и механизмы заболеваний. 6-е изд. Филадельфия,
Па: У. Б. Сондерс; 1997.
4. Барафф Л.Дж., Басс Д.В., Флейшер Г.Р. и др .; Агентство политики здравоохранения и Re-
поиск. Практическое руководство по ведению младенцев и детей в возрасте от 0 до 36 месяцев
возраста с лихорадкой без источника. Ann Emerg Med. 1993; 22: 1198-1210.
5. Vauzelle-Kervroedan F, d’Athis P, Pariente-Khayat A, Debregeas S, Olive G, Pons
G. Эквивалентная жаропонижающая активность ибупрофена и ацетаминофена у детей с лихорадкой.
J Pediatr. 1997; 131: 683-687.
6. Браун Р.Д., Кернс Г.Л., Уилсон Дж. Т.. Интегрированная фармакокинетико-фармакодинамическая модель
для парацетамола, ибупрофена и плацебо-жаропонижающего для детей.JPharma-
cokinet Biopharm. 1998; 26: 559-579.
7. Келли М.Т., Уолсон П.Д., Эдж Дж. Х., Кокс С., Мортенсен МЭ.Фармакокинетика и
фармакодинамика изомеров ибупрофена и ацетаминофена у детей с лихорадкой.
Clin Pharmacol Ther. 1992; 52: 181-189.
8. Макинтайр Дж., Халл Д. Сравнение эффективности и переносимости ибупрофена и ацет-
аминофена при лихорадке. Arch Dis Child. 1996; 74: 164-167.
9. Уолсон П.Д., Галлетта Г., Чомило Ф., Брейден, штат Нью-Джерси, Сойер Л.А., Шейнбаум М.Л.
Сравнение многодозовой терапии ибупрофеном и ацетаминофеном у детей с лихорадкой.
AJDC. 1992; 146: 626-632.
10. Леско С.М., Митчелл А.А. Безопасность парацетамола и ибупрофена для детей младше двух лет. Педиатрия. 1999; 104: e39.
11. Ли С.Ф., Лачер Б., Крейн Э.Ф. Дозирование ацетаминофена и ибупрофена родителями. Pe-
diatr Emerg Care. 2000; 16: 394-397.
12. Mayoral CE, Marino RV, Rosenfeld W., Greensher J. Альтернативные жаропонижающие средства:
— это альтернатива? Педиатрия. 2000; 105: 1009-1012.
13. Бро Л.М., МакГрат П.Дж., Кэмфилд К., Росмус С., Финли Г.А. Предварительная проверка
контрольного списка для наблюдения за болью для человека с когнитивными нарушениями и способностью к вербальному общению in-
. Dev Med Child Neurol. 2000; 42: 609-616.
14. Бро Л.М., Камфилд К., МакГрат П.Дж., Росмус К., Финли Г.А. Измерение боли ac-
аккуратно у детей с когнитивными нарушениями: уточнение шкалы лиц, осуществляющих уход.
J Pediatr. 2001; 138: 721-727.
15. Роснер Б. Основы биостатистики. 4-е изд. Бельмонт, Калифорния: Duxbury Press;
1995: 384.
16. Саррелл М., Коэн Х.А., Кахан Э. Отношение врачей, медсестер и родителей к
знания о лихорадке в раннем детстве. Советы по обучению пациентов. 2002; 46: 61-65.
17. Treluyer JM, Tonnelier S, d’Athis P, Leclerc B, Jolivet-Landreau I, Pons G. An-
Типиретическая эффективность начальной ударной дозы 30 мг / кг ацетаминофена по сравнению с 15-
поддерживающая доза мг / кг.Педиатрия. 2001; 108: e73.
18. Леско С.М., Митчелл А.А. Функция почек после кратковременного применения ибупрофена у младенцев
и детей. Педиатрия. 1997; 100: 954-957.
19. Американская академия педиатрии; Комитет по лекарствам. Токсичность ацетаминофена
у детей. Педиатрия. 2001; 108: 1020-1024.
20. Tarbell SE, Cohen IT, Marsh JL. Шкала послеоперационной боли у детей ясельного и дошкольного возраста:
шкала наблюдения для измерения послеоперационной боли у детей в возрасте 1-5 лет:
предварительный отчет.Боль. 1992; 50: 273-280.
21. McIntire SC, Rubenstein RC, Gartner JC Jr, Gilboa N, Ellis D. Острая боль в боку
и обратимая почечная дисфункция, связанная с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов
. Педиатрия. 1993; 92: 459-460.
Моя мама любила детей — она бы отдала все
, будь я одним из них.
—Groucho Marx
(переиздано) ARCH PEDIATR ADOLESC MED / VOL 160, ФЕВРАЛЬ 2006 WWW.ARCHPEDIATRICS.COM
202
© 2006 American Medical Association.Все права защищены.
в SHENG LI RD MED LIB, 12 февраля 2006 г. www.archpediatrics.comЗагружено с сайта
Применение анальгетиков среди детей раннего возраста в исследовании TEDDY: нет связи с островковым аутоиммунитетом BMC Педиатрия
Учебная группа Тедди.
Финансируется U01 DK63829, U01 DK63861, U01 DK63821, U01 DK63865, U01 DK63863, U01 DK63836, U01 DK63790, UC4 DK63829, UC4 DK63861, UC4 DK638438K, UC4 DK638K, UC4 DK638438, U9536, UC4 DK6384, D636C, UC4 DK6384, D638C, UC4, U38C, U38C, U38C, U38C, U38C, U38C, U38C, U38C, U38C, UC4, U38C, UC4 DK106955 и Контракт №HHSN267200700014C от Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK), Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID), Национального института здоровья детей и развития человека (NICHD), Национального института наук об окружающей среде (NIEHS), несовершеннолетних. Фонд исследований диабета (JDRF) и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Эта работа частично поддержана наградами NIH / NCATS Clinical and Translational Science Awards Университета Флориды (UL1 TR000064) и Университета Колорадо (UL1 TR001082).
Колорадский клинический центр: Мэриан Реверс, доктор медицины, доктор философии, PI 1, 4–6, 10, 11 , Кимберли Баутиста 12 , Джудит Бакстер 9, 10, 12, 15 , Рут Бедой 2 , Даниэль Фелипе-Моралес, Кимберли Дрисколл, Ph.D. 9 , Brigitte I. Frohnert, MD 2, 14 , Patricia Gesualdo 2, 6, 12, 14, 15 , Michelle Hoffman 12–14 , Rachel Karban 12 , Edwin Liu, MD 13 , Джилл Норрис, Ph. Университетская больница Турку, Больничный округ Юго-Западной Финляндии, ± Университетская больница Тампере, ¤ Университетская больница Оулу, Национальный институт здравоохранения и социального обеспечения, Финляндия, ¶ Университет Куопио.
Клинический центр Джорджии / Флориды: Джин-Сюн Ше, доктор философии, ИП 1, 3, 4, 11 , Десмонд Шац, доктор медицины * 4, 5, 7, 8 , Дайан Хопкинс 12 , Leigh Steed 12–15 , Jamie Thomas * 6, 12 , Janey Adams * 12 , Katherine Silvis 2 , Michael Haller, M. Pediatric Endocrine Associates, Атланта.
Германия Клинический центр: Анетт Г. Циглер, доктор медицины, PI 1, 3, 4, 11 , Андреас Байерлейн, доктор философии. 2 , Эцио Бонифачо, доктор философии * 5 , Майкл Хаммел, доктор медицины 13 , Сандра Хаммель, доктор философии 2 , Кристина Фотерек ¥ 2 , Николь Янц, Матильда Керстинг, Ph.D. ¥ 2 , Аннет Кнопф 7 , Сибилла Колецко, доктор медицины №13 , Клаудиа Пеплоу 12 , Росвит Рот, доктор философии.D. 9 , Марлон Шольц, Джоанна Сток 9, 12, 14 , Катарина Варнке, доктор медицины 14 , Лорена Вендель, Кристиан Винклер, Ph.D. 2, 12, 15 . Forschergruppe Diabetes e.V. и Институт исследований диабета, Центр Гельмгольца Мюнхена и Клиникум Рехтс дер Изар, Технический университет Мюнхена. * Центр регенеративной терапии, Технический университет Дрездена, ¶ Детская больница доктора фон Хаунера, отделение гастроэнтерологии, Университет Людвига Максимилиана, Мюнхен, ¥ Научно-исследовательский институт детского питания, Дортмунд.
Шведский клинический центр: Оке Лернмарк, доктор философии, PI 1, 3–6, 8, 10, 11, 15 , Даниэль Агард, доктор медицины, доктор философии. 13 , Карин Андрен Аронссон 2,12,13 , Мария Аск, Дженни Бремер, Улла-Мари Карлссон, Коррадо Силио, доктор философии, доктор медицины 5 , Эмели Эриксон-Халльстрём, Лина Франссон, Томас Гард, Джоанна Герардссон, Расмус Беннет, Моника Хансен, Герти Ханссон, Сюзанна Хайберг, Фредрик Йохансен, Берглинд Йонсдоттир, М.D., Хелена Элдинг Ларссон, доктор медицины, доктор философии. 6,14 , Marielle Lindström, Markus Lundgren, MD 14 , Maria Månsson-Martinez, Maria Markan, Jessica Melin 12 , Zeliha Mestan, Karin Ottosson, Kobra Rahmati, Anita Ramelius, Sibirthorta, Сарастин Салами, Фаластин Салами, Фаластин Салами, Sjöberg, Ulrica Swartling, Ph.D. 9,12 , Эвелин Текум Амбо, Карина Торн, Ph.D. 3,15 , Энн Валлин, Åsa Wimar 12,14 , Софи Оберг. Лундский университет.
Вашингтонский клинический центр: Уильям А.Хагопиан, доктор медицины, доктор философии, ИП 1,3,4, 5, 6,7,11,13, 14 , Майкл Киллиан 6,7,12,13 , Клэр Коуэн Крауч 12,14, 15 , Дженнифер Скидмор 2 , Джозефин Карсон, Мария Далзелл, Кейлин Дансон, Рэйчел Херви, Корбин Джонсон, Рэйчел Лайонс, Арлин Мейер, Дениз Муленга, Александр Тарр, Морган Уланд, Джон Уиллис. Тихоокеанский Северо-Западный научно-исследовательский институт диабета.
Спутниковый центр Пенсильвании: Дороти Беккер, М.D., Маргарет Францискус, Мэри Эллен Далмагро-Элиас Смит 2 , Аши Дафтари, доктор медицины, Мэри Бет Кляйн, Кристал Йейтс. Детская больница Питтсбурга UPMC.
Координационный центр данных: Джеффри П. Кришер, доктор философии, PI 1,4,5,10,11 , Майкл Аббондоло, Сара Остин-Гонсалес, Мариури Авендано, Сандра Бэтке, Рашида Браун 12, 15 , Брант Буркхардт, Ph.D. 5,6 , Марта Баттерворт 2 , Джоанна Класен, Дэвид Катбертсон, Кристофер Эберхард, Стивен Фиск 9 , Дена Гарсия, Дженнифер Гармесон, Вина Гауда, Кэтлин Хейман, Франсиско Перес Ларас, Хе-Сунг Ли, Ф.D. 1,2,13,15 , Шу Лю, Сян Лю, Ph.D. 2,3,9,14 , Кристиан Линч, Ph.D. 5,6,9,15 , Джейми Маллой, Кристина Маккарти 12,15 , Стивен Меулеманс, Хеманг Парих, Ph.D. 3 , Крис Шаффер, Лора Смит, доктор философии 9,12 , Сьюзан Смит 12,15 , Ноа Сульман, доктор философии, Рой Тамура, доктор философии 1,2,13 , Улла Ууситало, Ph.D. 2,15 , Кендра Вехик, Ph.D. 4,5,6,14,15 , Понни Виджаякандипан, Кейт Вуд, Чимин Ян, доктор философии. Центр детского диабета Барбары Дэвис, Университет Колорадо, Денвер *, Школа клинических наук, Университет Бристоля, Великобритания.
Справочная лаборатория HLA: Генри Эрлих, Ph.D. 3 , Стивен Дж. Мак, доктор философии, Анна Лиза Страх. Центр генетики, Научно-исследовательский институт детской больницы Окленда.
Репозиторий: Sandra Ke, Niveen Mulholland, Ph.D. Репозиторий биопроб NIDDK в Fisher BioServices.
Лаборатория SNP: Стивен С. Рич, Ph.D. 3 , Вэй Мин Чен, доктор философии 3 , Суна Оненгут-Гюмуску, д-р экон. 3 , Эмили Фарбер, Ребекка Рош Пикин, доктор философии, Джордан Дэвис, Дэн Галло, Джессика Бонни, Пол Кампольето. Центр геномики общественного здравоохранения, Университет Вирджинии.
Другие участники: Kasia Bourcier, Ph.D. 5 , Национальные институты аллергии и инфекционных заболеваний.Томас Бризе, доктор философии 6,15 , Колумбийский университет. Сюзанна Беннетт Джонсон, доктор философии. 9,12 , Университет штата Флорида. Эрик Триплетт, доктор философии. 6 , Университет Флориды.
Комитеты:
1 Дополнительные исследования, 2 Диета, 3 Генетика, 4 Человеческие субъекты / Реклама / Публикации, 5 Иммунные маркеры, 6 Инфекционные агенты, 7 Лабораторное внедрение, 8 Материнские исследования, 9 Психосоциальная служба, 10 Обеспечение качества, 11 Управление, 12 Координаторы исследований, 13 Целиакия, 14 Клиническая реализация, 15 Подкомитет по обеспечению качества данных.
Финансирование
Финансируется U01 DK63829, U01 DK63861, U01 DK63821, U01 DK63865, U01 DK63863, U01 DK63836, U01 DK63790, UC4 DK63829, UC4 DK63861, UC4 DK63821, UC4 DK63865, UC4 DK63863, UC4 DK63836, UC4 DK95300, UC4 DK100238, UC4 DK106955 и контракт № HHSN267200700014C от Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK), Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID), Национального института здоровья детей и развития человека (NICHD), Национального института наук об окружающей среде. (NIEHS), Фонд исследования подросткового диабета (JDRF) и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC).Эта работа частично поддержана наградами NIH / NCATS Clinical and Translational Science Awards Университета Флориды (UL1 TR000064) и Университета Колорадо (UL1 TR001082).
Наличие данных и материалов
Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны в репозитории NIDDK (http://niddkrepository.org) примерно через 6 месяцев после публикации рукописи. Доступ для данных, представленных в репозиторий данных NIDDK, будет определяться NIDDK.Все исследователи, которые получают ресурсы TEDDY, должны согласиться признать исследование TEDDY и центральный репозиторий NIDDK. Этот подход полностью соответствует политике обмена общедоступными данными NIH (http://grants.nih.gov/grants/policy/data_sharing).
Вклад авторов
ML исследовал данные и написал рукопись. LJS участвовал в составлении рукописи и рецензировал / редактировал рукопись. RT провел статистический анализ, исследовал данные и отредактировал рукопись.MH, HEL, BJ, PG, CC, MS, GH исследовали данные и просмотрели / отредактировали рукопись. WH, AGZ, MR, ÅL, JT, JS, BA и JK разработали исследование, исследовали данные и просмотрели / отредактировали рукопись. Все авторы одобрили окончательный вариант рукописи в представленном виде и соглашаются нести ответственность за все аспекты работы.
Конкурирующие интересы
У авторов нет конфликта интересов, о котором следует раскрывать.
Финансирующие агентства не внесли никаких вкладов в разработку и проведение исследования; сбор, управление, анализ или интерпретация данных; или подготовка, рецензирование или утверждение рукописи.
Согласие на публикацию
Не применимо.
Утверждение этических норм и согласие на участие
Исследование было одобрено местным институциональным советом или советом по этике и контролируется внешним консультативным советом, сформированным Национальными институтами здравоохранения.
Примечание издателя
Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах и институциональной принадлежности.
Антипиретическая эффективность и безопасность пропацетамола по сравнению с дексибупрофеном у детей с лихорадкой: многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, сравнительное клиническое исследование фазы 3 | BMC Pediatrics
Дизайн и процедуры исследования
Это исследование было многоцентровым, рандомизированным, двойным слепым, сравнительным клиническим испытанием фазы 3, которое было разработано для проверки жаропонижающей эффективности пропацетамола (Yungjin Pharm. Co. Ltd., Сеул, Республика of Korea) по сравнению с дексибупрофеном (Hanmi Pharm.Co. Ltd., Сеул, Республика Корея). Субъекты из больниц Католического университета Кореи были оценены на соответствие критериям включения в исследование и были рандомизированы либо в исследуемую, либо в контрольную группу. Размер выборки был рассчитан в соответствии с предположениями, изложенными в следующих шагах. Уровень значимости составлял 0,05, а мощность теста была установлена равной 80%. Среднее изменение температуры тела через 6 часов после однократного приема дексибупрофена в дозе 5 мг / кг составило 0,8 ° C со стандартным отклонением 1.0 ° С. Маржа эквивалентности составила -0,35 при отсеве 20%.
Субъектам исследуемой группы вводили пропацетамол при развитии лихорадки (определяемой как подмышечная температура ≥ 38 ° C) в дозе 15 мг / кг для пациентов с массой тела <10 кг и 30 мг / кг для пациентов с массой тела ≥10 кг. Дозировка пропацетамола была определена согласно предыдущему исследованию [7], в котором было выяснено жаропонижающее действие пропацетамола внутривенно, который вводили детям в возрасте от 3 до 12 лет в дозе 30 мг / кг.Поскольку в наше исследование были включены дети младшего и младшего возраста, дозировка пропацетамола для детей с массой тела <10 кг была определена на основе другой справочной информации [11]; пропацетамол смешивали со 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводили внутривенно в течение 30 мин. Впоследствии было назначено пероральное плацебо. Субъектам контрольной группы вводили внутривенную инфузию 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия без пропацетамола в течение 30 минут с последующей однократной дозой 6 мг / кг перорального дексибупрофена.Если субъекта вырвало в течение 15 минут после введения плацебо или дексибупрофена, вводили другую дозу ранее введенного перорального агента. Температуру тела измеряли через 0,5 ч, 1 ч, 1,5 ч, 2 ч, 3 ч, 4 ч и 6 ч после введения плацебо или дексибупрофена. Никакие дополнительные жаропонижающие средства и антибиотики не вводились в течение 6 часов после приема плацебо или дексибупрофена, если лечащий педиатр не сочтет необходимым.
Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации.Письменное информированное согласие было получено от родителей или законных опекунов и, если возможно, от ребенка. Клинические исследования были одобрены Корейским управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Протокол был одобрен институциональным исследовательским советом (IRB) каждого учреждения. После включения пациента, отвечающего критериям включения, этот пациент был проспективно зарегистрирован в реестре IRB и затем был сгруппирован в соотношении один к одному в группу A или B последовательно путем блочной рандомизации. Номера IRB участвующих больниц следующие: KC13MDMT0120 at Seoul St.Больница Марии; VC13MDMT0024 в больнице Святого Винсента; KMC2015–009 в больнице общего профиля Ханьцзинь; DC14MDMT0006 в больнице Святой Марии Тэджона; PS13MDMT0015 в больнице Святого Павла; OC13MDMT0025 в больнице Святой Марии в Инчхоне; и CR115093 в христианской больнице Йонсей.
Критерии включения и исключения
В исследование были включены пациенты в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, поступившие по поводу ИВДП с лихорадкой (определяемой как температура тела подмышечной ямки ≥38,0 ° C) на момент поступления.ИВДП был диагностирован на основании истории болезни и данных физикального обследования, проведенного лечащими педиатрами. Пациенты были исключены при следующих обстоятельствах: пациенту вводили жаропонижающие средства в течение 4 часов до госпитализации, лихорадочный криз в анамнезе в течение последних 6 месяцев, наличие серьезных гематологических отклонений, лечился в настоящее время или лечился в течение последних 6 месяцев. месяцев для нефрологических, гепатологических, легочных, эндокринных, гематологических или кардиологических заболеваний, неврологических нарушений или аномалий центральной нервной системы, диабета, который в настоящее время не контролируется, подозрения на инфекцию нижних дыхательных путей, тяжелой гемолитической анемии, поддерживающей терапии бронхиальной астмы, астмы, крапивницы, или история аллергических реакций при использовании аспирина или НПВП, физический или психологический статус, который считается неприемлемым для клинического исследования, участие в другом клиническом исследовании с участием других лекарств в течение последних 4 недель, а также отсутствие информированного согласия пациента или родителя.
Оценка эффективности
Первичной переменной эффективности была разница в снижении температуры тела через 4 часа после приема жаропонижающих между исследуемой и контрольной группами. Вторичными переменными эффективности были диапазон снижения температуры тела через 4 часа после приема жаропонижающего, площадь под кривой (AUC) изменения температуры тела до 6 часов после приема жаропонижающего, зависимость от времени, максимальное значение снижения температуры тела в пределах Через 6 ч после приема жаропонижающих количество пациентов, у которых нормализовалась температура тела (<37.0 ° C) через 6 часов после приема жаропонижающих и момент времени, когда температура тела впервые достигла <37,0 ° C.
Оценка безопасности
Перед назначением жаропонижающих средств и во время второго визита (через 3 дня после первого приема) были проведены физикальный осмотр и лабораторные анализы с полным подсчетом клеток крови, химическим анализом крови и анализом мочи. Нежелательные явления отслеживались на протяжении всего периода исследования, и все случаи были отмечены.
Статистический анализ
Мощность теста была установлена на 80%, а уровень значимости был установлен на p <0.05. При ожидаемом уровне отсева в 20% размер выборки был рассчитан таким образом, чтобы в каждой группе был 161 субъект.
Для анализа характеристик использовались t-критерии для непрерывных переменных, а для категориальных переменных — хи-квадрат или точный критерий Фишера. Для оценки первичной эффективности — разницы в снижении температуры тела через 4 часа после приема жаропонижающих между исследуемой и контрольной группами — пропацетамол считался не менее эффективным, чем дексибупрофен, если нижняя граница 95% доверительного интервала (ДИ) для разница в снижении температуры тела (дексибупрофен минус пропацетамол) была равна нулю или больше при границе эквивалентности 0.35 ° С. Вторичные переменные эффективности были протестированы с использованием t-критерия, за исключением количества пациентов, у которых температура тела нормализовалась (<37,0 ° C) через 6 часов после приема жаропонижающих средств, а частота нежелательных явлений в течение периода исследования была проверена с помощью хи-квадрат или Точный тест Фишера.
Лечение лихорадки у здоровых детей
US Pharm. 2019; 44 (5): 22-25.
РЕЗЮМЕ: Лихорадка является наиболее частым клиническим симптомом, который лечат педиатры и другие практикующие врачи.Местные фармацевты играют ключевую роль в помощи родителям в управлении лихорадкой у здоровых детей, особенно с учетом распространенности лихорадочной фобии. Рассказывая родителям о различиях между жаром и тепловым ударом, можно развеять их страхи. Хотя барабанная термометрия является предпочтительной для измерения температуры у большинства педиатрических пациентов, целью терапии является не лечение определенного количества, а, скорее, облегчение дискомфорта от симптомов, связанных с лихорадкой. Ацетаминофен и ибупрофен являются препаратами выбора для снятия симптоматического дискомфорта у детей.Фармацевт должен назначить родителям дозу, рассчитанную на основе веса, и посоветовать им правильное введение.
Лихорадка является наиболее частым клиническим симптомом, который лечат педиатры и другие практикующие врачи. Почти треть всех обращений пациентов к педиатру связана с лихорадкой, и лихорадка является основной причиной обращений в отделение неотложной помощи среди детей младше 15 лет. 1 Вероятно, что местный фармацевт, как первостепенный источник информации для пациента, ежедневно будет отвечать на вопросы родителей о том, как лечить лихорадку у их ребенка.Эта статья призвана ответить на наиболее часто задаваемые вопросы о лечении лихорадки у здоровых в остальном детей, развенчать мифы о лечении и помочь уменьшить опасения по поводу лихорадки (т. Е. Фобию лихорадки).
ТермометрияНесоответствие между температурой кожи ребенка и внутренней температурой во время лихорадки указывает на неточность прикосновения к измерению лихорадки; тем не менее, этот метод остается обычным средством проверки родителей. Термометрия — лучший способ определения повышения внутренней температуры.Температуру тела можно измерить в разных местах, в зависимости от возраста ребенка и личных предпочтений. Следует избегать использования полосок для жарки и термометров-пустышек; эти устройства неточны и не должны предлагаться родителям. Ректальная температура, на которую не влияет температура окружающей среды, долгое время считалась золотым стандартом, но теперь перестала использоваться для домашнего мониторинга. Показания ректальной температуры могут отставать у ребенка с быстро меняющейся внутренней температурой, метод может быть неудобным, а неправильное использование может привести к перфорации кишечника. 2 Исследование 2018 года показало, что инфракрасная барабанная термометрия имеет более 90% чувствительности для определения температуры. 3 Таким образом, измерение барабанной полости в настоящее время считается предпочтительным методом из-за его точности и простоты применения. Барабанные термометры предназначены для уха взрослого, поэтому для повышения точности измерения у ребенка необходимо следовать этим советам. 3 :
1. Измерьте температуру ребенка дважды в каждом ухе. Запишите наивысшее полученное значение.
2. Для детей младше 3 лет: потяните мочку уха назад и вниз, а затем направьте кончик термометра на противоположный глаз ребенка так, чтобы инфракрасный датчик совпал с барабанной перепонкой.
Американская академия педиатрии в меньшей степени занимается лечением лихорадки до определенного количества людей и обычно не рекомендует обращаться за лечением для ребенка с лихорадкой. Родители младенцев младше 3 месяцев, у которых ректально эквивалентная температура превышает 100,4 ° F, должны обратиться к педиатру ребенка для посещения.Эти младенцы подвержены более высокому риску основной бактериальной инфекции и могут нуждаться в лечении, выходящем за рамки контроля симптомов. 3
Основные примечания по термометрии см. В таблице ТАБЛИЦА 1 .
Патофизиология лихорадкиЛихорадка (гипертермия) определяется как временное повышение температуры тела, которое превышает нормальную внутреннюю температуру. Повышение температуры тела регулируется гипоталамусом и указывает на повышение уставки терморегуляции тела.Изменения уставки и физиологической реакции организма регулируются через петлю обратной связи. 4 Повышение уставки обычно происходит в ответ на вызывающие лихорадку вещества, называемые пирогенами. Общие экзогенные пирогены включают бактериальные эндотоксины, комплексы антиген-антитело и вирусы. По мере увеличения уставки температуры организм пытается восстановить гомеостаз, повышая внутреннюю температуру до нужного уровня. 5 Сужение сосудов на периферии позволяет телу уменьшить потерю тепла от конечностей, что приводит к ознобу.Клинически у ребенка может наблюдаться учащенное дыхание и сердцебиение, дрожь и потеря аппетита; эти симптомы часто предшествуют появлению лихорадки. Разрешение лихорадки, которое происходит после того, как тело возвращается к более низкому заданному значению, связано с исчезновением инфекции или назначением жаропонижающей терапии. Чтобы охладить внутреннюю температуру, тело использует вазодилатацию и потоотделение, и ребенок будет казаться покрасневшим. 4
Заблуждения о лихорадкеОдно из наиболее стойких заблуждений относительно лихорадки у детей состоит в том, что лихорадка может привести к судорогам, повреждению мозга и смерти.Лихорадка не приводит к повреждению мозга или смерти, и родителям важно понимать, что лихорадка отличается от теплового удара. Лихорадка — это защитный механизм организма для борьбы с инфекцией. Лихорадочные припадки, которые возникают у 2–4% всех детей, более тесно связаны с такими факторами риска, как генетическая предрасположенность, пребывание в отделении интенсивной терапии новорожденных и инфекционная этиология. 6 Лихорадочные судороги наиболее вероятны у детей в возрасте от 12 до 18 месяцев, но могут возникать и у детей в возрасте до 5 лет. 6 Продолжают подниматься вопросы об этиологии фебрильных судорог и о том, могут ли они быть связаны с быстрым повышением температуры тела или связаны с определенной температурой. Возможный механизм фебрильных судорог — выброс интерлейкина-1 бета, цитокина, который может нарушить развитие мозга у детей младше 3 лет. 7 По сравнению с населением в целом, риск развития эпилепсии у детей, страдающих фебрильными припадками, всего на 0,5% выше. 6 Родители нуждаются в уверенности в том, что высокая температура не причинит их ребенку необратимого вреда.
Пирексия отличается от гипертермии, вызванной тепловым ударом , который определяется как внутренняя температура тела, превышающая 104 ° F, плюс нарушение функции центральной нервной системы, связанное с воздействием высоких температур окружающей среды или усталостью от физических нагрузок при высоких температурах окружающей среды. При тепловом ударе уставка гипоталамуса остается нормальной, и ребенок не может рассеять тепло или остыть.Дети, перенесшие тепловой удар, часто испытывают судороги, бред и кому. Физические упражнения и жаркая погода — основные причины теплового удара. 8
Лечение симптомовСогласно Американской академии педиатрии, ребенок с лихорадкой должен получать симптоматическую помощь, а это означает, что лечить следует только вторичный дискомфорт, сопровождающий лихорадку. Спящего ребенка нельзя будить для лечения лихорадки, а лекарства для лечения лихорадки следует использовать только тогда, когда лихорадка вызывает у ребенка дискомфорт.Родителям следует посоветовать сосредоточиться на уходе за ребенком, а не на лечении, направленном на поддержание нормальной температуры. Уход за комфортом направлен на улучшение самочувствия ребенка, отслеживание изменений уровня активности и поддержание адекватной гидратации. 9 Чтобы предотвратить обезвоживание, потребление жидкости следует увеличить на 1-2 унции в час, чтобы компенсировать потенциальную потерю жидкости. Сбалансированные составы электролитов (например, педиалит), вода и спортивные напитки считаются приемлемыми жидкостями для поддержания гидратации; Однако с осторожностью следует относиться к спортивным напиткам, так как они могут усугубить диарею.
Нефармакологическая терапияМладенца необходимо развязать, а на лоб и шею младенца или ребенка следует положить прохладную ткань для повышения уровня комфорта. Обтирание или купание в прохладной воде показали ограниченную полезность при лечении лихорадки и могут спровоцировать фебрильные судороги. 4 Принятие ванны временно снижает внутреннюю температуру, но не приводит к изменению уставки терморегуляции; как только ребенок или младенец выйдет из воды, он или она может испытать быстрое повышение температуры, увеличивая вероятность лихорадочного припадка.Кроме того, нельзя применять ванны со спиртом или повидон-йодом у младенцев или детей из-за риска отравления из-за всасывания этих агентов через кожу. 4,9
Фармакологическая терапияЖаропонижающая терапия является основой лечения лихорадки у пациентов, страдающих дискомфортом от лихорадки. Эта терапия предотвращает синтез простагландинов, ингибируя ферменты циклооксигеназы, тем самым уменьшая обратную связь между терморегуляторными нейронами и гипоталамусом.Этот разрыв цепи обратной связи позволяет вернуться к норме заданной температуры гипоталамуса. 4
Ацетаминофен и ибупрофен являются препаратами выбора для снятия симптоматического дискомфорта у детей. Исторически сложилось так, что чередование этих двух жаропонижающих средств было обычной практикой, но Американская академия педиатрии не рекомендует циклически использовать эти средства из-за риска передозировки, ошибок приема лекарств и увеличения побочных эффектов. 10,11
Ацетаминофен и ибупрофен одинаково эффективны при лечении лихорадки.Ибупрофен обеспечивает более длительное покрытие — 6 часов по сравнению с 4 часами для ацетаминофена. Ацетаминофен можно применять детям любого возраста; однако ибупрофен рекомендуется детям старше 6 месяцев. 4
Одно исследование, изучающее дозирование ацетаминофена и ибупрофена для лечения лихорадки, показало, что более половины всех родителей и лиц, осуществляющих уход, вводили неправильную дозу жаропонижающих препаратов, причем 15% давали супратерапевтическую дозу ацетаминофена или ибупрофена. 12 Фармацевт должен рассчитать конкретную дозу для каждого отдельного пациента. Часто педиатры рекомендуют родителям использовать этикетку продукта для указания дозировки, не понимая, что этикетка не дает указаний детям младше 2 лет или весом менее 24 фунтов. Кроме того, упрощенные инструкции по дозировке на этикетках продуктов могут привести к недостаточной дозировке у детей по мере того, как они достигают вершины любого конкретного диапазона. Например, инструкции на упаковке парацетамола предполагают, что ребенок весит 47 фунтов или 21 год.4 кг получают 7,5 мл (240 мг). Однако при определенной дозе, рассчитанной фармацевтом из расчета 15 мг / кг, тот же пациент получит 10 мл или 320 мг. См. ТАБЛИЦА 2 для информации о дозировке этих агентов. Родителям следует посоветовать использовать прилагаемый дозировочный стакан (хотя для детей младшего возраста следует предоставить оральный шприц). Если предоставляется шприц, фармацевт должен продемонстрировать, насколько далеко нужно отвести поршень для конкретной дозы пациента. 4
Следует предостеречь родителей от использования аспирина у детей, особенно при наличии вирусных симптомов, из-за риска развития синдрома Рейе.Кроме того, следует проинформировать родителей о том, что они могут поделиться этой информацией с бабушками и дедушками ребенка, поскольку аспирин был стандартной терапией до того, как ибупрофен и парацетамол стали доступны в качестве безрецептурных препаратов. 9
Право на самообслуживаниеРодители часто обращаются за советом к местному фармацевту перед покупкой продукта для лечения лихорадки. Оценка целесообразности домашнего лечения для ребенка должна быть сделана до обсуждения безрецептурных методов.Обязательно посоветуйте родителям ребенка, у которого наблюдаются следующие признаки и симптомы, немедленно обратиться за медицинской помощью: сильная головная боль, судороги, неспособность проснуться, неспособность ходить или отказ двигать рукой или ногой, ригидность шеи, студенистый стул (возможный признак инвагинации), стойкая лихорадка в течение 5 или более дней, лихорадка у любого пациента в возрасте 3 месяцев и младше, лихорадка в течение 2 или более дней с ухудшением состояния, диарея в течение более 2-3 дней, рвота в течение более длительного периода. чем день, и непрерывный плач или невозможность получить успокоение.Эти клинические проявления, наряду с другими серьезными признаками и симптомами, требуют срочного направления к специалисту для соответствующей оценки и лечения. 13
ЗаключениеФармацевты должны разъяснять родителям разницу между лихорадкой и тепловым ударом. Рекомендовать использование барабанной термометрии для измерения температуры у большинства педиатрических пациентов. Напомните родителям, что цель терапии — не лечение числа, а комфорт ребенка. Ацетаминофен и ибупрофен являются препаратами выбора для снятия симптоматического дискомфорта у детей.Родители должны быть проинформированы о правильном введении дозы, в том числе о предоставлении им рассчитанной на основе веса дозы.
СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ 1. Ниска Р., Бхуия Ф., Сюй Дж. Обследование амбулаторной медицинской помощи Национальной больницы: сводка отделения неотложной помощи 2007 года. Национальный статистический отчет о состоянии здоровья . 2010; (26): 1-31.
2. Эль-Радхи А.С., Барри В. Термометрия в педиатрической практике. Arch Dis Child. 2006; 91 (4): 351-356.
3. Mogensen CB, Wittenhoff L, Fruerhøj G, Hansen S.Измерение температуры лба или уха не может заменить ректальные измерения, за исключением скрининговых целей. BMC Педиатр . 2018; 18 (1): 15.
4. Avner JR. Острая лихорадка. Pediatr Rev. 2009; 30 (1): 5-13.
5. Нильд Л., Камат Д. Лихорадка. В: Клигман Р., Стэнтон Б., ред. Учебник педиатрии Нельсона. 20-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2016: 1276-1279.
6. Леунг А.К., Хон К.Л., Люнг Т.Н. Фебрильные судороги: обзор. Наркотики Контекст. 2018; 7: 212536.
7. Дубе С., Веццани А., Беренс М. и др. Интерлейкин-1бета способствует возникновению экспериментальных фебрильных припадков. Энн Нейрол . 2005; 57 (1): 152-155.
8. Бушама А., Кнохель Дж. Тепловой удар. N Engl J Med . 2002; 346 (25): 1978-1988.
9. Салливан Дж. Э., Фаррар ХК. Лихорадка и жаропонижающие средства у детей. Педиатрия . 2011; 127 (3): 580-587.
10. Mayoral CE, Marino RV, Rosenfeld W., Greensher J. Альтернативные жаропонижающие средства: это альтернатива? Педиатрия. 2000; 105 (5): 1009-1012.
11. Райт А.Д., Либельт ЭЛ. Альтернативные жаропонижающие средства для снижения температуры у детей: необоснованная практика, переданная родителям от педиатров. Клиника Педиатр (Phila) . 2007; 46 (2): 146-150.
12. Ли С.Ф., Лачер Б., Крейн Э.Ф. Дозирование ацетаминофена и ибупрофена родителями. Педиатр Скорая помощь. 2000; 16 (6): 394-397.
13. Healthychildren.org. Лихорадка без страха: информация для родителей. www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/fever/Pages/Fever-Without-Fear.aspx. По состоянию на 26 апреля 2019 г.,
14. Barbi E, Marzuillo P, Neri E, et al. Лихорадка у детей: жемчуг и подводные камни. Дети (Базель) . 2017; 4 (9): 81.
Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].
Практический подход к лечению детской лихорадки с низким уровнем риска
Хотя снижение лихорадки не должно быть основным показанием для жаропонижающего лечения в соответствии с рекомендациями NICE, когда ребенок страдает, лечение жаропонижающими средствами может облегчить симптомы.Дистресс, испытываемый детьми с лихорадкой, на самом деле может быть вызван несоответствием температуры тела и окружающей среды, а также любой болезнью, связанной с болезнью. Понятно, почему облегчение этих симптомов может уменьшить дистресс, связанный с лихорадкой.
Снижение лихорадки
Несмотря на рекомендации лечить дистресс, а не лихорадку, «фобия лихорадки» означает, что лихорадка сама по себе в настоящее время является целью терапии для многих родителей, причем быстрый и продолжительный эффект является их вероятным приоритетом для успокоения ребенка и минимизации медикамент.В целом метаанализы показывают, что ибупрофен обеспечивает более быстрое и продолжительное снижение температуры у детей по сравнению с парацетамолом [23–25]. В большом рандомизированном слепом исследовании парацетамола и ибупрофена для лечения лихорадки у детей (PITCH) с участием 156 детей, которые лечились дома, было показано, что ибупрофен обеспечивает более быстрое избавление от лихорадки и более длительное время без лихорадки в первые 24 года. часов по сравнению с парацетамолом [26].
Симптоматическое облегчение
Учитывая, что руководящие принципы NICE не рекомендуют использовать жаропонижающие средства исключительно для снижения температуры, при выборе жаропонижающих средств главным соображением должно быть облегчение дистресса (т.е.е., рекомендуемые показания к применению жаропонижающих средств при детской лихорадке). Субъективные оценки, например, насколько ребенок чувствует себя некомфортно или расстроенным, явно труднее измерить количественно, чем снижение температуры; тем не менее, они были оценены в ряде исследований. Исследование PITCH показало, что лечение ибупрофеном привело к тому, что у большего числа детей зарегистрировано отсутствие дискомфорта в течение 24 часов (69% против 44% для парацетамола) (рис. 1) [26]. Основываясь на этих результатах, авторы исследования PITCH рекомендовали использовать ибупрофен в качестве терапии первой линии у детей с лихорадкой [11, 26].
Рис. 1Процент детей без лихорадочных симптомов в течение 24 часов (исследование PITCH) [26]
Результаты исследования PITCH согласуются с более ранним исследованием, в котором также сообщалось, что комфорт (оцениваемый по баллам общего поведения и степени облегчения) был выше при приеме ибупрофена по сравнению с парацетамолом [27]. Интересно, что в исследовании Autret-Leca и его коллег [28] значительно больше родителей детей, получавших ибупрофен, оценили препарат как «очень эффективный» по сравнению с родителями детей, получавших парацетамол, несмотря на тот факт, что не было поддающейся измерению разницы в показателях эффективности. жаропонижающая эффективность (площадь под кривой снижения температуры, выраженная как абсолютное отличие от исходного уровня, от 0 до 6 часов) между ибупрофеном и парацетамолом.Это говорит о том, что превосходство ибупрофена в облегчении симптомов может быть связано с дополнительными преимуществами, помимо простого снижения температуры. Например, ибупрофен более эффективен, чем парацетамол для снятия боли в педиатрии, в нескольких исследованиях в различных условиях [29–31] и в недавнем метаанализе [25], предполагающем, что боль может быть важным фактором, способствующим уменьшению боли. общий дискомфорт ребенка, страдающий от последствий лихорадочного заболевания.
Эффективность: сводка
На основании имеющихся данных, ибупрофен, по-видимому, имеет более быстрое начало и большую продолжительность действия и обеспечивает более эффективное облегчение дискомфорта, связанного с лихорадкой, по сравнению с парацетамолом, особенно в первые 24 часа болезни ребенка. .Очевидно, что быстрое облегчение симптомов является важным фактором у детей с лихорадкой; например, ребенок, который чувствует себя комфортно, с большей вероятностью будет поддерживать питание и гидратацию. Кроме того, более длительная продолжительность действия ибупрофена также может улучшить режим сна [32]. В совокупности быстрое и продолжительное облегчение симптомов приносит пользу не только ребенку, но и всей семье.
Безопасность
Безопасность, безусловно, является основным фактором при выборе жаропонижающего средства. В целом считается, что ибупрофен и парацетамол обладают схожими профилями безопасности и переносимости при детской лихорадке, и это было подтверждено в метаанализах [25, 33].Например, недавний метаанализ, включающий 19 поддающихся оценке исследований, не обнаружил существенной разницы между этими двумя агентами с точки зрения частоты нежелательных явлений у педиатрических пациентов (отношение шансов [OR] 0,82; 95% доверительный интервал [CI] 0,60–1,12). [25]. Однако необходимы более масштабные исследования для адекватного выявления и количественной оценки редких побочных эффектов.
Считается, что ибупрофен и парацетамол обычно хорошо переносятся детьми [34]; однако для обоих агентов часто возникает ряд конкретных вопросов безопасности, которые могут повлиять на рекомендации и практику назначения.Возникает вопрос, основаны ли эти опасения на доказательствах или возникли из-за медицинских «мифов» или «догм».
Желудочно-кишечные эффекты
Обеспокоенность относительно потенциальных неблагоприятных желудочно-кишечных (ЖКТ) эффектов при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) довольно распространена. Хотя желудочно-кишечное кровотечение является наиболее серьезным, раздражение желудочно-кишечного тракта может быть более частым нежелательным явлением [35], хотя его истинная частота неизвестна, поскольку многие легкие случаи, вероятно, останутся незамеченными.В двойном слепом исследовании детей, принимавших ибупрофен ( n = 76) или парацетамол ( n = 74) на срок до 3 дней, было зарегистрировано только одно событие со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея), связанное с лечением, и это произошел в группе ибупрофена [36]. Потенциально раздражение желудочно-кишечного тракта может быть важным в контексте инфекции желудочно-кишечного тракта, поскольку существует синергизм для развития язвенной болезни и язвенного кровотечения между инфекцией Helicobacter pylori и применением НПВП [37]. Однако, как обсуждается ниже, клинические данные свидетельствуют о том, что при краткосрочном применении, например при симптомах, связанных с лихорадкой у детей, и с доступными безрецептурными дозами риск желудочно-кишечных явлений не выше для НПВП, чем для парацетамола.
Дозозависимая желудочно-кишечная токсичность (например, кровотечение) в сочетании с лечением НПВП у взрослых хорошо документирована у пациентов из группы риска [38]. Однако в безрецептурных дозах у взрослых симптоматические побочные эффекты со стороны ЖКТ при приеме ибупрофена сравнимы с плацебо, и лечение хорошо переносится [38].
Хотя данных о влиянии на ЖКТ у детей с лихорадкой имеется меньше данных, в одном из крупнейших исследований, сравнивающих использование ибупрофена и парацетамола, риск желудочно-кишечного кровотечения был низким (7,2 на 100 000 для ибупрофена и 0 на 100 000 для парацетамола), статистические данные отсутствуют. значимая разница между двумя группами лечения ( p = 0.31) [39]. Четыре случая желудочно-кишечного кровотечения, описанные в этом исследовании, произошли у детей, получавших ибупрофен, все из которых лечились консервативно без необходимости эндоскопии [39]. Это открытие иногда упоминается как потенциальный повод для беспокойства, несмотря на отсутствие значимости по сравнению с парацетамолом. Однако, начиная с этого раннего исследования, другие исследования подтвердили, что осложнения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIC) являются редкими явлениями у детей, принимающих НПВП, с низким абсолютным риском [40, 41]. Кроме того, недавнее исследование методом случай-контроль у детей, поступивших в больницу через отделения неотложной помощи по поводу острых состояний в течение 11-летнего периода, не обнаружило существенной разницы в риске UGIC при приеме парацетамола (скорректированный OR 2.0; 95% ДИ 1,5–2,6) по сравнению с ибупрофеном (скорректированный ОШ 3,7; 95% ДИ 2,3–5,9) [41].
Одним из результатов предполагаемой ассоциации НПВП и UGIC является общий совет принимать ибупрофен с пищей (или жидкостями, такими как молоко), обосновывая это тем, что такое совместное введение оказывает «защитный» эффект в желудочно-кишечном тракте. Соответственно, пища и жидкости также защищают от истощения глутатиона (и сопутствующего риска токсичности для печени) [42] и обезвоживания (и сопутствующего риска почечной токсичности) [43].Это особенно влияет на использование безрецептурных препаратов при детской лихорадке, когда дети могут чувствовать себя слишком плохо, чтобы есть или пить. Как обсуждалось в недавнем обзоре литературы, влияние голодания на желудочно-кишечные эффекты, связанные с НПВП, никогда не изучалось должным образом у людей [44]. Известно, что еда задерживает достижение пикового уровня НПВП и, таким образом, влияет на эффективность. Поэтому авторы предположили, что, возможно, более целесообразно рекомендовать безрецептурный прием ибупрофена натощак, чтобы добиться быстрого начала действия и эффекта, тем самым избегая использования «дополнительной» дозы [44].
Астма
Аспирин-индуцированная астма — это хорошо известный клинический синдром, чаще всего возникающий у взрослых и нечасто у детей [45], и считается, что он связан с ингибированием ЦОГ, которое демонстрирует высокий уровень перекрестной чувствительности с другими НПВП [46, 47]. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что индуцированный ибупрофеном бронхоспазм возник у 2% педиатрических пациентов с астмой, а еще у 2% было продемонстрировано клиническое снижение спирометрических показателей [48].
Ибупрофен, по-видимому, не обостряет астму у детей без чувствительности к аспирину в анамнезе и фактически может быть связан с более низким риском обострения, чем парацетамол [47]. В двух крупных исследованиях с участием детей с лихорадкой [36, 49] неожиданным открытием было небольшое снижение риска астмы по сравнению с применением парацетамола. В одном из этих исследований, рандомизированном контролируемом исследовании с участием детей с лихорадкой и астмой, те, кто получал ибупрофен, значительно реже нуждались в амбулаторных посещениях по поводу астмы (3.0% для ибупрофена против 5,1% для парацетамола; относительный риск 0,56, 95% ДИ 0,34–0,95) по сравнению с детьми, получавшими парацетамол [49]. Использование парацетамола во время беременности было причастно к развитию астмы и увеличению заболеваемости астмой у взрослых и детей в эпидемиологических, наблюдательных и патофизиологических исследованиях (обзор приведен в [50–52], а позднее — в проспективном когортном исследовании новорожденных [53]). Учитывая широкое использование парацетамола у детей, прозвучал призыв к доказательству или опровержению причинно-следственной связи в плацебо-контролируемых испытаниях с достаточной мощностью [54], и очевидно, что в этой области требуются дополнительные исследования.
Почечные эффекты
НПВП были связаны с развитием острого повреждения почек (ОПП), которое, как полагают, связано со снижением синтеза простагландинов [55], необходимого для перфузии почек при обезвоживании [56]. Это потенциально серьезный, хотя и редкий побочный эффект, связанный с применением НПВП. Не было случаев острой почечной недостаточности ни в крупном популяционном исследовании, проводившемся практикующими врачами, в которое вошли 55 785 детей, получавших ибупрофен [39], ни в исследовании Boston Collaborative Fever, в котором участвовали 27 065 детей с лихорадкой, рандомизированных на ибупрофен [57].Дальнейшее исследование тех же авторов показало, что при кратковременном применении ибупрофена риск менее тяжелой почечной недостаточности невелик и незначительно выше, чем при применении парацетамола [58].
Аналогичным образом, крупномасштабное педиатрическое исследование, проведенное Ашрафом и его коллегами [59], не выявило случаев заболеваний почек у более чем 30 000 детей, получавших ибупрофен или парацетамол. Однако были редкие сообщения о случаях обратимой почечной недостаточности у детей с лихорадочным заболеванием, получавших ибупрофен или другие НПВП, которые в значительной степени связаны с истощением объема [60–62].Обезвоживание часто встречается у детей с лихорадкой [63] и является важным фактором риска острой почечной недостаточности, вызванной приемом НПВП; это побудило некоторых экспертов рекомендовать с осторожностью применять ибупрофен у детей с обезвоживанием или ранее существовавшим заболеванием почек [1, 22]. Недавно ретроспективный обзор 1015 детей с ОПН, вылеченных за 11,5-летний период, показал, что 27 случаев (2,7%) были связаны с применением НПВП (преимущественно ибупрофена), а дети младшего возраста (<5 лет) были более вероятными. потребовать диализа или помещения в отделения интенсивной терапии [64].Это ретроспективное исследование вызывает очевидные опасения; однако у него есть ряд ограничений. Наиболее важно то, что пациенты с историей истощения объема, независимого фактора риска ОПП, не были исключены из анализа. Наиболее частыми симптомами в этом исследовании были рвота и снижение диуреза, и у большинства детей, у которых определялись ОПН, связанные с НПВП, в анамнезе наблюдалось истощение объема мочи. Одна из возможностей состоит в том, что у этих обезвоженных пациентов могло развиться ОПП независимо от приема НПВП.
В клинической практике, по опыту автора, проблемы с почками, возникающие из-за кратковременного применения ибупрофена у детей с лихорадкой, маловероятны; тем не менее, следует соблюдать осторожность (и здравый смысл) при введении любого агента, который может нарушить функцию почек у ребенка с истощением объема и / или полиорганной недостаточностью.
Гепатотоксичность и риск передозировки
Передозировка любого из препаратов может вызвать гепатотоксичность (которая может протекать бессимптомно), хотя чаще всего это риск, связанный с парацетамолом.Гепатотоксичность — потенциально серьезное, хотя и редкое побочное действие, о котором сообщалось при применении парацетамола у детей в рекомендуемых дозах [65–67], а также при острой передозировке [68, 69]. Также существует вероятность связанного с парацетамолом гепатита из-за хронической передозировки после введения сверхтерапевтических доз или слишком частого приема соответствующих разовых доз [1, 70]. Текущие правила дозирования в Великобритании основаны на возрасте (Таблица 4). Однако недавнее исследование в Великобритании показало, что дети с недостаточным весом подвержены риску получения примерно 200%, а дети со средним весом до 133% рекомендованной разовой и совокупной суточной дозы парацетамола, что привело к недавно предложенным изменениям в рекомендациях по дозировке [71, 72].Чтобы снизить риск передозировки или недостаточной дозировки, рекомендации по дозировке в некоторых других странах основаны на весе или на возрасте и весе; Типичная рекомендация для ибупрофена составляет 5–10 мг / кг на дозу, а для парацетамола — 10–15 мг / кг на дозу [1, 22, 73].
Таблица 4 Стандартная безрецептурная доза парацетамола и ибупрофенаСообщения об осложнениях после передозировки ибупрофена, особенно у детей, редки. Подавляющее большинство людей, передозировавших только ибупрофен, не имеют симптомов или имеют лишь легкие симптомы [74].Передозировка со смертельным исходом у взрослых встречается крайне редко и, как правило, связана с такими осложняющими факторами, как присутствие других лекарств. Сообщалось о случаях симптоматической передозировки у детей после приема внутрь более 440 мг / кг [75], но в целом риск серьезных осложнений после передозировки ибупрофеном низкий [76].
Другое
Сообщалось о повышенном риске тяжелых кожных осложнений у пациентов с ветряной оспой или опоясывающим герпесом для НПВП, но не для парацетамола [77].Следовательно, было рекомендовано лечить лихорадку и боль, связанные с ветряной оспой или опоясывающим герпесом, парацетамолом, а не НПВП [77].
Безопасность: краткое изложение
Специфические проблемы безопасности, которые часто упоминаются для ибупрофена и парацетамола, могут быть рассмотрены для конкретных групп пациентов, но для среднего ребенка с симптомами дистресса, связанными с лихорадкой низкого риска (то есть при отсутствии основные проблемы со здоровьем) они вызывают меньшее беспокойство. Ибупрофен и парацетамол имеют схожие профили безопасности и переносимости при использовании краткосрочных безрецептурных доз.
Комбинированная терапия
Использование комбинированной терапии с чередованием или одновременным применением ибупрофена и парацетамола у детей с лихорадкой является спорным. Клинические испытания у детей показали, что чередование ибупрофена и парацетамола более эффективно для снижения лихорадки, чем любое другое средство по отдельности [11, 78, 79], но данных о связанных с лихорадкой симптомах или дистрессе мало. Недавние систематические обзоры пришли к выводу, что существует мало доказательств какой-либо значительной пользы (или вреда) от комбинированного или чередующегося лечения по сравнению с использованием одного из препаратов по отдельности [80, 81], и в своем недавнем обновлении NICE пришел к выводу, что доказательств мало. в сообществе, что чередующаяся терапия уменьшает страдания.Поэтому чередование двух препаратов рекомендуется только в том случае, если оба оказались неэффективными в качестве самостоятельного лечения [2], при условии, что родители определяют «неэффективность». Такие факторы, как беспокойство родителей, плохо полученные или зарегистрированные значения температуры, субъективная оценка уровня дискомфорта или дистресса, а также отсутствие знаний о времени начала жаропонижающего действия могут способствовать как более частому дозированию, чем рекомендуется, так и предполагаемому отсутствию ответа. к монотерапии, что приводит к ненужному (и потенциально вредному) использованию альтернативной терапии [15].Еще одним соображением относительно альтернативного лечения является возможность замешательства родителей, что может привести к случайной передозировке или недостаточной дозировке [15, 82, 83]. Рекомендуемый интервал дозирования для ибупрофена составляет 6 часов, для парацетамола — 4 часа, поэтому простой чередующийся режим дозирования может быть затруднен.
Возможно, что лечение одной комбинированной дозой ибупрофена и парацетамола может предложить более эффективный вариант с меньшим риском путаницы дозирования по сравнению с альтернативной терапией.Существует теоретическая польза от одновременного приема двух жаропонижающих средств с разными механизмами действия. Данные по взрослым позволяют предположить, что совместное применение ибупрофена и парацетамола обеспечивает высокоэффективное обезболивание [84] и жаропонижающее действие [85] (хотя у этих пациентов степень дистресса не измерялась) с аналогичным профилем безопасности для каждого агента в отдельности [86]. Однако данные об эффективности и безопасности комбинированной терапии у детей отсутствуют, и поэтому в настоящее время автор рекомендует не рекомендовать эту практику для общего безрецептурного лечения в соответствии с последними рекомендациями NICE.
Систематический обзор национальных и международных руководств
% PDF-1.4 % 90 0 объект > эндобдж 117 0 объект > поток application / pdf
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 3 0 obj > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 4 0 obj > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 5 0 obj > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 6 0 obj > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 7 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 8 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 9 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 10 0 obj > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 11 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 12 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 13 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 14 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 15 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 16 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 17 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 18 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 19 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 20 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 21 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 22 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 23 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 24 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 25 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 26 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 27 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 28 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 29 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 30 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 31 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 32 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 33 0 объект > / MediaBox [0 0 595.29999 841.
] / Parent 1 0 R / Resources> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Type / Page >> эндобдж 34 0 объект > / MediaBox [0 0 595.