Желтуха новорожденных
Уважаемые родители!
Желтуха это частое состояние, развивающееся у детей в периоде новорожденности. Являясь в большинстве случаев безопасным, оно все же требует наблюдения, и в некоторых случаях лечения. Пожалуйста, ознакомьтесь с информацией по вопросам, касающимся желтухи новорожденных, которые наиболее часто возникают у родителей. Коллектив Городского перинатального центра желает здоровьяи благополучия Вам и Вашим детям!
Что является причиной появления желтухи?
Желтуха развивается у большинства новорожденных. Желтый цвет коже придает билирубин – вещество, которое имеется в крови, как у детей, так и у взрослых и является продуктом разрушения эритроцитов. Билирубин перерабатывается в печени и выводится из организма с мочой и стулом. У новорожденного ребенка процесс распада эритроцитов происходит достаточно интенсивно, а выведение билирубина замедленно из – за незрелости ферментных систем печени.
Опасна ли желтуха для ребенка, и какие последствия она может иметь?
В большинстве случаев желтуха у новорожденных протекает в легкой форме и не требует проведения лечения. Тем не менее, чрезмерно высокое содержание билирубина в крови может при вести к тому, что он проникнет через стенки сосудов в ткань головного мозга и вызовет тяжелое необратимое поражение центральной нервной системы. Поэтому, особенно не первой неделе жизни необходимо тщательно контролировать наличие и прогрессирование желтухи у ребенка.
Как выявить наличие желтухи у ребенка?
Если у Вашего ребенка есть желтуха, его кожа выглядит слегка желтой или смуглой. Иногда желтый оттенок приобретают склеры или слизистые полости рта. Первыми желтушными становятся лицо и лоб, затем процесс распространяется на грудь, живот и в последнюю очередь прокрашиваются руки и ноги. Наличие и степень желтухи лучше определять при ярком дневном свете, аккуратно надавливая пальцем на разные участки кожи ребенка.
Когда обращаться к врачу?
Врач или медицинская сестра родильного дома или территориальной поликлиники при каждом осмотре проводит оценку степени желтухи у ребенка и в соответствии с этим назначает дополнительное обследование и лечение. Тем не менее, мы настоятельно рекомендуем Вам тоже обращать внимание на цвет кожи ребенка и информировать врача, если ее желтушность интенсивно нарастает. Поводом для экстренного вызова врача (в том числе СМП) должно являться появление у ребенка с желтухой вялости, снижения сосания, повышения температуры тела, пронзительного крика, запрокидывания головы.
Что может снизить риск развития у ребенка тяжелой желтухи?
Правильное и частое кормление. Ребенок должен прикладываться к груди как можно чаще (не менее 12 раз в сутки). Билирубин выводится из организма с калом и мочой. При недостаточном кормлении скорость выделения мочи и частота стула снижаются, следовательно, накопление билирубина ускоряется. Неадекватное кормление так же приводит к выраженной потере массы тела и, соответственно к повышению уровня билирубина в крови Назначение дополнительной (кроме грудного молока) жидкости обычно не требуется, если у ребенка отсутствуют симптомы обезвоживания.
Как лечится желтуха?
В большинстве случаев проведения лечения не требуется. При высоких показателях билирубина проводится фототерапия – облучение кожи ребенка светом особого спектра, который разрушает билирубин в коже и способствует его выведению с мочой и калом. При относительно невысоких уровнях билирубина лечение можно проводить на дому, но для этого требуется наличие специального оборудование (в г. Екатеринбурге имеются фирмы предоставляющие услугу по его прокату) при высоких значениях билирубина необходима госпитализация. Показания к домашнему или стационарному лечению определяет врач. Внимательно выполняйте все назначения врача по лечению и наблюдению Вашего ребенка! Это позволит своевременно назначить терапию и предотвратить развитие осложнений.
Билирубин прямой
Билирубин прямой (связанный) – разновидность билирубина, которая может растворяться в воде и в норме выводится из организма преимущественно вместе с желчью.
Синонимы русские
Прямой билирубин, конъюгированный билирубин, связанный билирубин, билирубин новорождённых.
Синонимы английские
Direct bilirubin, Conjugated bilirubin.
Метод исследования
Колориметрический фотометрический метод.
Диапазон определения: 1,5 — 291 мкмоль/л.
Единицы измерения
Мкмоль/л (микромоль на литр).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную, капиллярную кровь.
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
- Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Билирубин – оранжево-желтый пигмент, обнаруживаемый в желчи и придающий ей характерный цвет. В норме эритроциты циркулируют в крови около 120 дней, а затем разрушаются. Во время их разрушения содержащийся в них гемоглобин (красный пигмент, который переносит кислород от легких к тканям) превращается в непрямой (несвязанный, неконъюгированный) билирубин. Ежедневно в норме образуется около 250-350 мг билирубина, из которых 85 % получается из разрушенных эритроцитов, а остальное количество – из костного мозга и печени.
Непрямой билирубин доставляется в печень, где к нему присоединяется сахаросодержащее вещество, что делает его растворимым в воде. Именно такой билирубин называется прямым (связанным, конъюгированным). Прямой билирубин из клеток печени перемещается в желчные протоки и с желчью переносится в кишечник. Под действием нормальной микрофлоры кишечника сахаросодержащее вещество отщепляется от билирубина, а он сам превращается в коричневый пигмент, придающий характерный цвет калу, который затем выводится из организма.
В норме прямой билирубин почти не содержится в крови. Его концентрация увеличивается в случаях, когда печень способна метаболизировать билирубин, но не может его своевременно вывести. Чаще всего такое бывает из-за закупорки желчных протоков (тогда будет повышаться в основном только прямой билирубин), а также из-за повреждения структуры печени при гепатитах или циррозе (тогда будут повышаться и прямой, и непрямой билирубины).
При препятствии оттоку желчи билирубин не попадает в кишечник и, соответственно, не превращается в коричневый пигмент, поэтому происходит осветление кала. Избыточные количества прямого билирубина, проникая в мочу, начинают придавать ей темный цвет.
Для чего используется исследование?
Чтобы выяснить, связано ли повышение общего билирубина с закупоркой желчных протоков (из-за камней, сужения желчевыводящих путей или опухоли) или заболеванием печени, таким как гепатит или цирроз.
Когда назначается исследование?
Тест на прямой билирубин назначается при повышении уровня общего билирубина. Кроме того, он может являться частью стандартных диагностических панелей, которые используются при плановых медицинских осмотрах и при подготовке к хирургическому вмешательству. Обычно он также входит в панель так называемых печеночных проб, используемых для оценки функции печени.
К тому же данное исследование назначается при явных признаках желтухи, при наличии данных о длительном злоупотреблении алкоголем, а также если пациент жалуется на слабость, усталость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, боли в животе (особенно в правом подреберье), потемнение мочи или осветление кала, кожный зуд.
Что означают результаты?
Референсные значения: ≤ 5 мкмоль/л.
Причины повышения уровня прямого билирубина
- Подпеченочная (механическая, обтурационная) желтуха – возникает из-за затруднения его оттока (либо внутри печени, либо в других местах по ходу желчевыводящих путей). В этих ситуациях увеличение содержания общего билирубина в основном происходит именно за счет прямого билирубина. Это может быть вызвано камнями желчных протоков, рубцами желчных протоков после хирургических вмешательств, опухолями желчных протоков, раком головки поджелудочной железы, раком желудка при механическом сдавливании общего желчного протока, через который желчь попадает в двенадцатиперстную кишку.
- Печеночная (паренхиматозная) желтуха – повышение билирубина из-за повреждения печени. Так как часть билирубина подвергается трансформации, в крови обнаруживается и прямой, и непрямой билирубин. Это может быть вызвано вирусным/алкогольным/токсическим гепатитом, циррозом печени на ранних стадиях, инфекционным мононуклеозом, гепатоцеллюлярным раком или метастазами рака других органов на поздней стадии.
- Синдромы Ротора и Дабина – Джонсона – редкие наследственные заболевания, связанные с затруднением выведения прямого билирубина из печеночной клетки.
Причины понижения уровня прямого билирубина
- Прием алкоголя, барбитуратов, кофеина, преднизолона, пенициллина.
Что может влиять на результат?
- Прием жирной пищи, а также голодание могут повышать показатели данного анализа.
- Многие лекарственные препараты, включая нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, противогрибковые средства, оральные контрацептивы, антидепрессанты и барбитураты, приводят к повышению прямого билирубина.
Также рекомендуется
Кто назначает исследование?
Врач общей практики, терапевт, гастроэнтеролог, инфекционист, гематолог, эндокринолог, хирург.
Билирубин прямой (венозная кровь) – сдать анализ по доступной цене в Белоозёрский и др. городах
Норма билирубина у мужчин
Билирубин — немаловажный, уникальный желчный пигмент красно — коричневого оттенка. Основная часть образуется в печени.
Получить достоверные и точные сведения об его уровне позволяет анализ, который проводят натощак рано утром. Для этого сдается кровь из вены. Существует 2 вида анализов — плановый и экстренный. Первый делают при исследовании, а второй — когда у мужчины резко ухудшилось здоровья. Для этих анализов достаточно 5 мл крови с вены. Анализ крови проводится достаточно быстро, результат можно получить уже через несколько часов. Чтобы определить уровень и норму пигмента в крови человека, важно знать разновидности.
Подробное описание исследования
Билирубин представляет собой желто-оранжевый пигмент. Он содержится в желчи и в незначительном количестве в крови. Образование билирубина происходит из гема при разрушении красных клеток крови — эритроцитов.
Изначально в крови появляется нерастворимая форма, или фракция билирубина, которую также называют непрямой. Попадая в клетки печени (гепатоциты), он с помощью химической реакции превращается в растворимую форму (прямой, или связанный) и в таком же виде выделяется в составе желчи. В толстом кишечнике с участием бактерий происходит следующее химическое превращение билирубина в коричневый пигмент (стеркобилин), который придает характерную окраску калу и выводится из организма. Часть билирубина снова превращается в непрямой и всасывается в кровь.
Заболевания печени приводят к нарушению обмена веществ внутри гепатоцитов, а также к разрушению этих клеток, что способствует поступлению большого количества билирубина с током крови в органы и ткани, в кожу и слизистые оболочки, что придает им характерный желтый цвет. В то же время концентрация этого пигмента в желчи снижается. Выведение его через кишечник уменьшается, что проявляется обесцвечиванием кала. Одновременно отмечается потемнение мочи за счет того, что организм стремится вывести избыток билирубина с помощью выведения уробилина почками.
В результате нарушения обмена билирубина у человека развиваются признаки желтухи: пожелтение кожи, слизистых оболочек и склер глаз, потемнение мочи и обесцвечивание кала.
Выделяют следующие виды желтухи:
- Гемолитическая (надпеченочная): повышенный распад эритроцитов;
- Паренхиматозная (печеночная): нарушение функционирования гепатоцитов;
- Механическая (подпеченочная): нарушение оттока желчи.
Тем не менее, высокий уровень билирубина в организме наблюдается при многих состояниях, связанных с нарушением работы гепатоцитов и далеко не всегда приводит к развитию желтухи. Причинами увеличения его концентрации могут быть прием алкоголя, препаратов, токсичных для печени, жировая дистрофия гепатоцитов.
Какая норма билирубина для мужчин
У мужчин уровень билирубина незначительно отличается от женщин. Высокие показатели могут указывать на нарушения в разных системах. Порой хроническое повышение билирубина связывают с нездоровым образом жизни. Если уровень билирубина повышается у мужчины, начинают желтеть глазные яблоки и кожа. Также происходят изменения в моче, она приобретает темно-желтый цвет, а кал становится белым. Если после проведения анализа выявлено состояние выше нормы, а у мужчин разных возрастов она отличается и может колебаться от 3,7 до 18,5, важно повторно пройти обследования, ведь такие показатели сигнализируют о серьезных воспалениях во внутренних органах. В крови каждого человека существует 3 формы:
- прямой
- непрямой
- общий
Фракция общего билирубина называется прямым. С его помощью можно определять разные отклонения в печени. Норма увеличивается при наличии такого заболевания как желтуха. Она развивается из-за нарушения оттока желчи. Норма показателя должна составлять 0 – 7,9 мкмоль/л. Разница между 2-мя другими разновидностями пигмента называется непрямым билирубином. С его помощью выявляют сбои в кровеносной системе. При увеличении распада эритроцитов, показатель непрямого билирубина возрастает. Такие процессы могут быть сигналом о малярии, гемолитической анемии и кровоизлияниях. Такая разновидность пигмента схожа с отравой для организма и тканей в целом. Особенно он негативно воздействие на нервную систему и мозг. При очень высоких концентрациях, пигмент проникает во все ткани. При существовании такой проблемы склеры глаз приобретают отчетливо желтый оттенок, также, как и кожа человека. Норма непрямого билирубина менее 19 мкмоль/л. Общий билирубин — это сумма 2х других видов, его норма составляет около 3,4 – 17,1 мкмоль/л. При соотношении таких показателей появляется возможность на ранних сроках выявлять нежелательные новообразования и разного рода отклонения в организме. Если выявлена завышенная концентрация пигмента, это может свидетельствовать о нарушениях в организме, а также сигналом к таким заболеваниям как:
- патологии желчных путей
- разные инфекционные воспаления
- третичный или вторичный сифилис
- цирроз печени
Желтуха основная причина повышенного уровня пигмента, поэтому стоит всегда обращать внимание на изменения. Пожелтение белков глаз предостерегает человека провериться на возможное наличие цирроза печени или гепатита.
Билирубин (прямой и непрямой): что это такое
Дословный перевод билирубина с латинского – красная желчь. Этот пигмент на самом деле имеет красно-коричневый окрас, который присутствует в крови, но утилизируется из организма с помощью желчного секрета, поэтому и называется – пигмент желчный.
Его образование обусловлено распадом белковых компонентов крови (в частности — миоглобина и гемоглобина), которые в изобилии содержатся в красных клетках крови (эритроцитах).
При утилизации, отживших свой век эритроцитов (данный процесс происходит, как правило, в органах кроветворения — печени, селезенке, костном мозге) и разрушении в крови красных кровяных телец высвобождается свободная фракция билирубина, как ее еще называют – непрямого.
Связываясь в плазме с сывороткой альбуминов (протеины – растворимые белки), он транспортируется в печень и под действием ферментативных реакций присоединяется к глюкуроновой кислоте, образуя связанную фракцию пигмента – фракцию прямого билирубина.
Ежедневно в организме разрушается до 1% эритроцитарных клеток и создается примерно 300 мг пигмента билирубин, 240 из них, именно из утилизированных эритроцитов. А на полное их обновление уходит всего три месяца.
Связанный билирубин и незначительная часть свободного пигмента (в тандеме (что это?) называются общим билирубином) выводятся с желчью в ЖКТ, где и подлежат утилизации.
Под действием кишечной флоры и последующей трансформации, пигменты в виде новых химических соединений выводятся из организма с каловым химусом и уриной.
Важная особенность непрямого билирубина – сильная токсичность, а его свойство нерастворимости в жидкостях не позволяет его вывод посредством желчи и урины. Наибольшему влиянию токсичности подвержены клетки тканевой структуры мозга и ЦНС.
Прямой билирубин не уступает по токсичности своему «собрату», но его способность хорошего растворения позволяет легко утилизировать его из организма, что делает пигмент безопасным для человека.
Определение концентрации пигмента в биохимии крови, является ценным диагностическим фактором, так как по избыточному его накоплению в крови (гипербилируинемии) либо наличии билирубина в моче (билирубинурии) врач может сделать оценку состояния организма пациента и выявить патологии, спровоцировавшие изменения, безопасных для организма норм пигмента.
Как вернуть билирубин к норме
Перед тем как проводить необходимое лечение, важно выяснить основную причину повышения или понижения в организме мужчины пигмента. Понижение нормы указывает на наличие ишемической болезни сердца, также такое бывает если перед анализом выпить крепкий чай или кофе. При печеночных болезнях также повышается билирубин, он может вернуться в нормальное состояние, если вылечить печень. Если есть проблемы с желчным пузырем в первую очередь необходимо привести в порядок отток желчи, благодаря чему и снизится уровень пигмента. Во избежание тяжелых последствий необходимо лечить такие болезни в стационаре больницы. Чтобы всегда быть здоровым, стоит проводить анализы на уровень билирубина. Он даст возможность проверить в норме ли находится данный пигмент. Для достоверных результатов анализов, важно накануне не употреблять лекарственных препаратов, воздержаться от сигарет и алкогольных напитков, нервных перегрузок.
Норма билирубина у женщин
Концентрация пигмента в плазме женщин не многим, но все же, отличается от мужской нормы, что обусловлено меньшей секрецией эритроцитов, а соответственно красящего вещества крови (гемоглобина), процесс распада которого, образует пигмент.
Фракции билирубина | К-во — норма |
общий | от 8,2 до 17,1 |
связанный (прямой) | от 0,9 до 4,2 |
свободный (непрямой) | до 17,2 |
Такие же значения характерны и для беременных женщин. Если она здорова и беременность протекает без патологий, уровень пигмента не отклоняется от референсных показателей.
Дисбаланс билирубина в сторону повышения возможен, лишь в конце беременности, что может быть обусловлено развитием внутрипеченочного холестаза (нарушение желчного оттока). После родов концентрация быстро приходит в норму.
Норма билирубина у мужчин и причины его повышения
Количественная концентрация билирубина в человеческом организме выявляется методом биохимического анализа венозной крови. Для более точного определения кровь берется натощак.
При этом длительный период (до 8 ч.) отсутствия пищи в желудке обеспечивает более точное его выявление в определенных единицах – микромолях на литр плазмы.
Самая высокая допустимая норма пигмента у пациентов мужского пола.
Фракции билирубина | К-во — норма |
общий | от 8,4 до 19,8 |
связанный (прямой) | от 1,0 до 8,1 в процентном соотношении – 20-22% |
свободный (непрямой) | до 20, в процентном соотношении 78-80% |
Для мужчин характерно проявление пигментного гепатоза (Жильбера синдром) с умеренным повышением свободного пигмента. Наследуется генетически почти у 5% людей, и по данным статистики – львиная доля приходится на сильный пол.
Характеризуется хроническим, но доброкачественным характером. Характерная клиника болезни проявляется, лишь к 20 годам, поэтому мужчины часто даже не подозревают о своей болезни.
Желтуха может обнаружиться случайно во время осмотров, либо в лабораторных анализах по поводу выявления совершенно иной патологии.
Норма билирубина у новорожденных
Диапазон концентрации билирубина в детском возрасте подобен взрослым нормам. Немного иной показатель характерен для новорожденных.
Они подвержены проявлениям физиологической желтухи в первые же дни своей жизни, что обусловлено несовершенством печеночных функций и адаптацией младенца к новым жизненным условиям.
Желтая окраска кожного покрова и слизистых тканей, наиболее выражена в первые три дня. Лишь когда ферментная система начинает функционировать в полном объеме, примерно спустя неделю после родов, пигментация исчезает.
- В возрасте 2-х, 3-х дней – норма пигмента достигает 61 мкмоль/л.
- Для последующей недели нормальным считается достаточно повышенный уровень – в 250 мкмоль/л. У недоношенных младенцев референсным считается – 170 мкмоль.
- С 10-го дня, билирубин начинает снижается и должен соответствовать 21 мкмолю.
Повышение концентрации билирубина выше референсных норм у новорожденных – опасный симптом, для которого характерно проявление при развитии гемолитической болезни усиленного распада эритроцитарных клеток и высвобождения большого количества пигмента желчи, что обусловлено несовместимостью крови младенца с кровью матери по схожести групповых антигенов, либо резус-фактору (что это?).
Увеличение общего уровня пигмента у ребенка могут способствовать:
- нарушение в организме процесса захвата, тропика, либо обезвреживания (коньюгации) билирубина в паренхиматозных клетках печени (гепацитах) – врожденный синдром Жильбера;
- дефицит витамина В9, который, при ускоренной утилизации эритроцитов и его выводе, провоцирует гиповитаминоз фолиевой кислоты;
- наличие различных видов гепатитов;
- застойная гепатопатия (застой секрета в желчных путях).
У любого контингента пациентов, увеличение концентрации билирубина свыше нормы, означает развитие желтухи.
- Начальный процесс развития болезни диагностируют при превышении пигмента 26 микромоль.
- Стадия легкой клиники развивается при варьировании показателей до 87 микромоль.
- В стадии среднего течения билирубин достигает высоких концентраций- до 160 единиц.
- Свыше 160 микромоль – диагностируется этап тяжелого течения.
Физиологическая желтуха новорожденного: причины, симптомы, последствия
- Подробности
Опубликовано 04 Апрель 2015
Просмотров: 3286
Врач II педиатрического отделения для новорождённых и недоношенных детей УЗ «ГОДКБ» Денисик Н.И.
Физиологическаяжелтуха новорожденного: причины, симптомы, последствия
Нередко, находясь в роддоме, мамы замечают, что кожа новорожденного приобретает желтоватый оттенок. Норма это или патология? Около 60% абсолютно здоровых доношенных новорожденных малышей на второй-третий день жизни «окрашиваются» в желтый цвет. Это нормально и не грозит ребенку никакими бедами. В медицине даже существует термин — физиологическая желтуха новорожденных. Физиологическая — значит естественная, нормальная, без патологии.
Желтуха — это состояние, при котором в крови повышается уровень билирубина (желчного пигмента), который откладываясь в тканях, придает коже, слизистым и белкам глазных яблок оттенок от лимонного до апельсинового цвета.
Билирубин – это пигментное вещество, которое образуется при распаде красных кровяных телец (эритроцитов) в крови и выводится из организма при участии специальных ферментов, вырабатываемых печенью. Этот процесс идет постоянно в организме каждого человека. Но у новорожденного ребенка, в силу ряда его физиологических особенностей, билирубин образуется в повышенном количестве и выводится более медленно. Поэтому в норме у многих новорожденных детей может быть желтуха, называемая физиологической. Физиологическая желтуха новорожденных, как правило, не нуждается в каком-либо лечении и проходит без постороннего вмешательства.
- появляется со 2-3 дня после рождения ребенка,
- нарастает в течение первых 3-4 дней жизни и достигает максимума к 4-7 дню,
- начинает угасать с 7-10 дня, исчезает на 2-3 неделе жизни у доношенных детей и на 3-4 неделе у недоношенных,
- желтуха имеет оранжевый, апельсиновый оттенок,
- общее состояние ребенка не нарушено,
- размеры печени и селезенки у ребенка в пределах возрастной нормы,
- нет изменения окраски кала и мочи,
- эритроциты, гемоглобин и гематокрит остаются в пределах нормы.
Однако родителям следует знать, что кроме физиологической желтухи, есть еще и патологическая желтуха. Причинами развития патологической желтухи чаще всего являются:
- гемолитическая болезнь, связанная с несовместимостью крови матери и новорожденного по группе и/или по резус-фактору. Выраженная желтуха часто бывает при наличии у матери первой группы крови, а у ребенка — второй или (реже) третьей; или у матери с отрицательным резус-фактором, при наличии у ребенка положительного резус-фактора;
- патологическая желтуха может быть ранним проявлением различных врожденных инфекционных заболеваний, требующих длительного специального лечения;
- еще одной из причин развития патологической желтухи является преждевременное родоразрешение;
- малыши, рожденные от мам с сахарным диабетом, даже появившимся «временно» во время беременности (гестационный сахарный диабет), более склонны к появлению выраженной и длительно текущей желтухи;
- иногда источником повышенного содержания билирубина служат различные мелкие кровоизлияния у ребенка;
- заглоченная кровь, например из трещин сосков;
- введение матери во время родов некоторых лекарств, например окситоцина, а малышу некоторых антибиотиков (ампициллин, цефтриаксон) может также спровоцировать желтуху;
- врожденный дефицит гормонов щитовидной железы;
- родителям также следует встревожиться, когда вместе с сохраняющейся более трех недель желтухой они заметили, что у младенца окрашивается моча и обесцвечивается стул. Эти проявления могут быть признаком врожденного заболевания желчных путей.
При высоких уровнях билирубина в крови возможно развитие ядерной желтухи. При этом билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает билирубиновую энцефалопатию. Вначале она проявляется апатией, вялостью, сонливостью, такие дети плохо сосут, у них может отмечаться монотонный крик, блуждающий взгляд. Затем эта симптоматика сменяется ригидностью затылочных мышц, опистотонусом, у новорожденного отмечается нистагм, «мозговой» крик, тремор рук, исчезновение сосательного рефлекса и реакции на звук, свет. Все это свидетельствует о глубоком и необратимом поражении нервной системы.
Выяснить, опасная ли желтуха у вашего младенца (то есть является ли она симптомом серьезного заболевания или совершенно безвредная), лечить ее или набраться терпения и просто ждать, а если лечить, то каким способом — все эти вопросы вправе решить только детский врач. Ваша задача — обратиться к нему с новорожденным ребенком для осмотра, лабораторного обследования, установления диагноза и выбора дальнейшей тактики.
- < Назад
- Вперёд >
Желтуха новорожденных — Доказательная медицина для всех
Что такое желтуха новорожденных Желтухой новорожденных называется пожелтение кожи и склер (белой части глазного яблока) у новорожденного ребенка или ребенка первых месяцев жизни, связанное с избытком билирубина — пигмента желтого цвета, высвобождающегося при разрушении эритроцитов. Это частое состояние — особенно, среди недоношенных детей и детей, находящихся на грудном вскармливании. Причины возникновения желтухи новорожденныхПричиной возникновения младенческой желтухи обычно является функциональная незрелость печени — такая желтуха обычно не требует лечения и проходит самостоятельно к 3-4 месяцам жизни. Однако, в некоторых случаях желтуха может быть симптомом более серьезного заболевания, требующего активного лечения.
Избыток билирубина в крови (гипербилирубинемия) является основной причиной желтухи новорожденных. Билирубин – пигмент желтого цвета, высвобождается в норме при разрушении эритроцитов (которое тоже происходит у детей в норме). Различают прямой (конъюгированный, связанный) и непрямой (неконъюгированный, свободный) билирубин. При распаде эритроцитов в кровь выделяется непрямой билирубин, который является жирорастворимым, поэтому он плохо растворяется в крови и плохо выводится с мочой и калом. Чрезмерные концентрации билирубина могут быть токсичны, поэтому организм избавляется от него. Для этого непрямой билирубин поступает в печень, где, при помощи печеночных ферментов, связывается с глюкуроновой кислотой и становится прямым билирубином. Прямой билирубин гораздо менее токсичен, водорастворим и легко выводится с мочой и калом.Особенностью новорожденных детей является массивный распад эритроцитов в первую неделю жизни (это нормальный процесс) и незрелость печеночных ферментов. Повышенное высвобождение непрямого билирубина в сочетании с недостаточной активностью ферментов печени приводят к избытку непрямого билирубина в крови новорожденного ребенка, и поскольку это вещество является липофильным (плохо растворяется в воде и хорошо – в жирах) – оно поступает в подкожную жировую клетчатку, и прокрашивает кожные покровы в желтый цвет. Этот процесс начинается сразу после родов, но заметной желтуха становится в норме лишь к второму-третьему дню жизни (это называется физиологической желтухой новорожденных). Если желтуха появилась раньше, это может быть симптомом болезни.
Другие причины младенческой желтухиЦелый ряд заболеваний могут приводить к желтухе. В случае заболеваний, желтуха обычно появляется гораздо раньше или гораздо позже по сравнению с физиологической желтухой.
Заболевания или патологические состояния, способные приводить к желтухе:
- Внутреннее кровотечение (кровоизлияние)
- Инфекция в крови ребенка (сепсис)
- Другие вирусные или бактериальные инфекции
- Несовместимость крови матери и крови ребенка
- Болезни печени, нарушающие ее функцию
- Дефекты ферментов печени
- Заболевания эритроцитов ребенка, приводящие к их чрезмерному разрушению.
Основные факторы риска развития желтухи, особенно тяжелой желтухи, которая способна привести к осложнениям, включают в себя:
- Преждевременные роды. Ребенок, рожденный до 38 недели беременности, может иметь более незрелые ферменты печени и медленнее избавляться от токсичного непрямого билирубина, по сравнению с доношенными детьми. Кроме того, среди недоношенных детей чаще встречается недостаток питания и редкие дефекации, что также увеличивает риск желтухи, поскольку билирубин частично выводится с калом.
- Крупные кровоизлияния во время родов. Если у новорожденного есть крупные «синяки» (например, кефалогематома), его риск желтухи значительно возрастает, поскольку все эритроциты, попавшие в гематому, разрушаются и высвобождают большое количество непрямого билирубина.
- Несовпадение группы крови матери с группой крови ребенка (ABO-конфликт или резус-конфликт). В таком случае организм матери воспринимает организм ребенка как угрозу и вырабатывает антитела против эритроцитов ребенка. Эти антитела проникают через плаценту в кровь ребенка и усиливают интенсивность распада эритроцитов.
NB! Несовместимость крови матери и ребенка не является поводом к прерыванию грудного вскармливания
- Грудное вскармливание. Младенцы, находящиеся на ГВ, особенно те из них, кто имеет трудности с сосанием или недостаток молока у матери, чаще подвержены развитию желтухи. Обезвоживание или низкое потребление калорий может способствовать началу желтухи. Тем не менее, это не является минусом грудного вскармливания, и отмена ГВ не требуется даже в случае тяжелой желтухи. Важно лишь убедиться, что ребенок получает достаточно еды и не страдает от обезвоживания.
Чтобы выяснить, есть ли у вашего ребенка желтуха — слегка надавите на лоб ребенка: если в месте нажатия кожа выглядит желтой, то у ребенка есть желтуха. Если у ребенка нет желтухи — в месте нажатия кожа станет только немного бледнее. Осмотр ребенка нужно проводить в условиях хорошего освещения, предпочтительно – при естественном отраженном солнечном свете.
В условиях роддома врачи регулярно контролируют степень желтухи с помощью анализа крови на уровень билирубина или с помощью неинвазивных чрескожных световых анализаторов.
Американская академия педиатрии рекомендует проводить измерение уровня билирубина в условиях роддома каждые 8-12 часов, а также проверку между третьим и седьмым днем жизни, если к тому времени ребенок уже выписан домой (в эти дни билирубин в крови обычно достигает своего пика).
Некоторые симптомы могут указывать на опасно высокий уровень билирубина в крови (тяжелую желтуху) или на осложнения тяжелой желтухи. Позвоните своему врачу, если:
- Степень желтухи у вашего ребенка нарастает (кожа становится все более желтой)
- Кожа вашего ребенка выглядит резко желтой как на животе, так и на руках и ногах
- Склеры глаз вашего ребенка становятся все более желтыми
- Ваш ребенок выглядит больным или чрезмерно вялым, или его трудно разбудить
- Ваш ребенок не набирает вес и/или плохо сосет
- Ваш ребенок во время плача издает необычный пронзительный крик
- Ваш ребенок имеет какие-либо иные беспокоящие Вас симптомы
- Желтуха продолжается более трех недель
Высокие уровни билирубина (особенно непрямого) опасны, и при отсутствии адекватного лечения тяжелая желтуха может привести к серьезным осложнениям.
Билирубин является токсичным для клеток мозга. При нормальном уровне билирубина в крови он не пропитывает ткани и свободно выводится с мочой и калом. При повышенном уровне непрямого билирубина в крови – он начинает пропитывать липофильные ткани – подкожную жировую клетчатку, словно некое «депо» билирубина. Однако, если уровень непрямого билирубина продолжает расти, и все «депо» уже заполнены, он начинает пропитывать ядра головного мозга. Это очень опасное и тяжелое состояние называется «ядерная желтуха». Она может привести к тяжелому необратимому поражению головного мозга. Своевременное лечение может предотвратить развитие осложнений: острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи.
Острая билирубиновая энцефалопатияНиже перечислены симптомы, которые могут указывать на острую билирубиновую энцефалопатию у ребенка с желтухой:
- Чрезмерная необъяснимая вялость, или трудности пробуждения
- Громкий плач
- Плохое сосание или неполноценное кормление
- Интенсивное разгибание шеи и спины (выгибание тела и запрокидывание головы назад)
- Повышение температуры тела
- Рвота
Ядерная желтуха является синдромом, который возникает на фоне острой билирубиновой энцефалопатии, и вызывает необратимое повреждение мозга.
Ядерная желтуха развивается у разных детей при разном уровне билирубина, но обычно цифры непрямого билирубина в крови должны превышать 400 мкмоль/л, чтобы билирубин начал пропитывать ядра мозга. При физиологической желтухе уровень непрямого билирубина обычно составляет от 100 до 200 мкмоль/л – если при этом цифры не нарастают день ото дня, такой уровень билирубина не требует активного лечения и безопасен. Норма непрямого билирубина у детей и взрослых (кроме периода новорожденности) не выше 20 мкмоль/л.Последствия ядерной желтухи:
- Непроизвольные и неконтролируемые движения (атетоидный церебральный паралич)
- Неподвижный взгляд вверх
- Потеря слуха
- Неправильное развитие зубной эмали
Уровень билирубина в крови новорожденного ребенка, как правило, достигает пика в возрасте от трех до семи дней. Поэтому важно, чтобы Ваш врач наблюдал ребенка в эти дни.
После выписки из роддома, врач или медсестра будут контролировать уровень желтухи по внешнему виду и сопутствующим симптомам, и при подозрении на опасный уровень билирубина – назначат биохимический анализ крови.
Если у вашего ребенка есть желтуха, врач будет оценивать риск тяжелой желтухи и ее осложнений по следующим критериям:- Уровень билирубина в крови на данный момент
- Наличие недоношенности у ребенка
- Аппетит ребенка, уровень лактации у матери
- Возраст ребенка
- Наличие кефалогематомы или других синяков
- Наличие тяжелой желтухи в анамнезе у старшего брата или сестры ребенка
Исходя из этих факторов, Ваш врач запланирует оптимальную кратность осмотров ребенка, чтобы не пропустить выраженное нарастание степени желтухи.
Во время осмотра ребенка, врач, скорее всего, будет задавать Вам следующие вопросы:
- Насколько хорошо Ваш ребенок сосет?
- Ваш ребенок получает грудное или искусственное вскармливание?
- Как часто он прикладывается к груди, как долго сосет?
- Как часто он мочит пеленки? (частота мочеиспусканий?)
- Как часто он пачкает пеленки (частота дефекаций?)
- Через какие промежутки времени он просыпается для следующего кормления? Он делает это сам, или Вам приходится его будить?
- Не кажется ли Вам ваш ребенок больным, или чрезмерно вялым?
- Температура тела ребенка является стабильной?
Вы можете заранее записать на листок вопросы, которые хотели бы задать своему врачу, в связи с обнаружением желтухи у вашего ребенка, например:
- Эта желтуха является опасной? Указывает ли она на другое заболевание?
- Нужны ли моему ребенку дополнительные анализы?
- Есть ли необходимость в лечении желтухи?
- Требуется ли моему ребенку госпитализация?
- Когда вы планируете осмотреть ребенка в следующий раз?
- Можете ли вы порекомендовать мне печатные материалы или сайты о желтухе и правильном вскармливании младенца?
- Мне следует внести какие-либо изменения в процесс кормления ребенка?
Не стесняйтесь задавать вопросы врачу.
Диагностика желтухиОбычно для контроля степени желтухи врачу достаточно общего осмотра ребенка. Однако иногда ему, все же, может понадобиться дополнительные анализы и тесты.
Уровень билирубина (степень тяжести желтухи) будут определять ход лечения. Его можно измерить световым датчиком (бескровно) и обычным способом – биохимическим анализом крови.
Ваш врач может также назначить и иные анализы и тесты, если у него появится подозрение, что желтуха является симптомом другого заболевания.
Лечение желтухи новорожденныхЛегкая желтуха самостоятельно проходит в течение двух или трех недель. Для лечения среднетяжелой или тяжелой желтухи, Вашему ребенку, возможно, потребуется госпитализация и несколько месяцев лечения.
Лечение, направленное на снижение уровня билирубина, может включать в себя:
- Световую терапию (фототерапию). Ваш ребенок может быть помещен под специальное освещение, которое имеет высокую интенсивность и сине-зеленый спектр. Суть метода состоит в том, что мощный свет изменяет форму и структуру молекул непрямого билирубина таким образом, что он становится водорастворимым (гидрофильным), хотя и в меньшей степени, чем прямой билирубин, однако этого достаточно, чтобы он начал выводиться с калом и мочой. Иными словами – это превращение непрямого билирубина в прямой – в обход печени. Следует отметить, что фототерапия имеет синий цвет, но не содержит ультрафиолетовое излучение – оно блокируется специальным фильтром и не попадает на ребенка. Это значит, что фототерапия совершенно безвредна для вашего ребенка.
- Введение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ). Желтуха может быть вызвана несовместимостью крови матери и ребенка, то есть воздействием агрессивных материнских антител на эритроциты ребенка. Внутривенное вливание иммуноглобулина (белков крови доноров) может снизить уровень этих антител, и иногда этого достаточно, чтобы устранить необходимость в обменном переливании крови.
- Пероральное введение фенобарбитала. Ранее считалось, что фенобарбитал стимулирует работу ферментов печени, активирует переход непрямого билирубина в прямой и способствует разрешению желтухи. Однако в настоящее время метод признан малоэффективным и токсичным, и к нему прибегают довольно редко.
- Обменное переливание крови. Редко, когда тяжелая желтуха не реагирует на другие виды лечения, ребенку может потребоваться обменное переливание крови. Суть процедуры состоит в многократном заборе небольших количеств крови ребенка, очистке ее от билирубина и материнских антител, разведении ее физраствором и введении обратно в вену ребенку. Иногда может быть использована донорская кровь. Эта процедура проводится в отделении интенсивной терапии и позволяет резко снизить тяжесть желтухи.
Следующие шаги могут уменьшить желтуху:
- Более высокая частота кормлений. Частое кормление обеспечит ребенка достаточным количеством пищи и будет стимулировать частые дефекации. Дети на ГВ должны получать от восьми до двенадцати кормлений в день, в течение первых нескольких дней жизни. Детей на искусственном вскармливании, как правило, должны получать от 30 до 60 миллилитров адаптированной молочной смеси каждые два-три часа, во время первой недели жизни.
- Введение докорма. Если ваш ребенок испытывает затруднения при кормлении грудью, теряет вес или обезвожен, ваш врач может назначить докорм ребенка из бутылочки или мягкой ложки, сцеженным грудным молоком или смесью. В некоторых случаях ваш доктор может порекомендовать отменить ГВ на несколько дней, заменив его на смесь, а затем вновь вернуться на ГВ. Не вносите никаких изменений в рацион ребенка, не посоветовавшись с врачом: отмена ГВ или введение докорма могут приводить к полной потере ГВ, поэтому должны быть согласованы с доктором и обоснованны.
Лучшей профилактикой младенческой желтухи является правильное кормление.
Помните, что в ряде случаев, например при желтухе грудного вскармливания, желтушность кожных покровов может сохраняться до 3-4 месяцев жизни ребенка. Если врач не видит в этом проблемы – это не должно вас тревожить.
причины, виды, способы лечение. Как отличить физиологическую желтушку у новорожденных от желтухи
Желтушка у новорожденных: почему мой ребенок пожелтел?
Ради вашего материнского спокойствия позволим себе повториться: тот факт, что ваш новорожденный малыш на второй-третий день жизни неожиданно стал апельсинового оттенка, ни коем образом не должен вас нервировать и пугать. Желтушка у новорожденных — это не болезнь! Это всего лишь показатель (своего рода маркер) определенных физиологических процессов, которые происходят в организме ребенка по причине его «переезда» из материнской утробы на свет божий.
Для того, чтобы понять, как именно кожа новорожденного меняет цвет с романтически розового на истерически желтый, имеет смысл вспомнить некоторые параграфы школьного курса анатомии:
Механизм возникновения желтухи. В крови у человека есть особые красные кровяные клетки — эритроциты, задача которых разносить по всему организму кислород и углекислый газ. Ежедневно примерно 1% всех красных кровяных телец, которые носятся по нашему организму, погибает (срок жизни каждой красной кровяной клетки не более 120 дней). Разрушаясь, эти клетки высвобождают вещество, содержащееся внутри эритроцитов — билирубин — особый желтый пигмент, который активно участвует в обмене гемоглобина. Сам по себе билирубин — вещество довольно опасное и токсичное для внутренних органов, поэтому в норме, как только кровь приносит его в печень, его там тут же обезвреживают специальные печеночные ферменты. Медицинским языком процесс нейтрализации вредного желтого пигмента в печени именуется «конъюгация билирубина». Затем обезвреженный билирубин проходит через желчные протоки и выводится из организма прочь системой выделения.
Если же в этой цепи образования и выведения билирубина нарушается какое-либо звено, уровень этого вещества повышается, желтый пигмент проникает в кожные покровы, окрашивая лицо и тело в «осенние тона». И если бы мы говорили не о новорожденных, а о людях постарше — то желтуху нам следовало бы рассматривать именно как явный симптом серьезного заболевания (например, заболевания печени вроде гепатита, острого отравления, интоксикации, воспаления желчного пузыря, стагнации желчных протоков и т.п.).
причины появления, лечение и последствия
Большое количество родителей сталкивается с появлением желтушки у новорожденного малыша. Стоит ли паниковать по этому поводу?
Желтуха новорожденных (неонатальная желтуха) – это появление видимой желтой окраски кожных покровов, склер глаз (наружных оболочек, переходящих в роговицу) и слизистых оболочек в результате повышения уровня билирубина в крови. Увеличение количества билирубина в организме ребенка объясняется массивным разрушением гемоглобина. Данный процесс является неизбежным и необходимым для нормальной адаптации новорожденного к новым условиям окружающей среды.
Желтушка – довольно-таки частое явление и её не надо бояться – всё не так страшно. В большинстве случаев она проходит сама собой
Практически у 60% доношенных и 80% недоношенных малышей гипербилирубинемия появляется на 3 сутки после рождения и самостоятельно исчезает через 14-21 день в зависимости от срока гестации ребенка. Данный симптом врачами расценивается как естесственное временное явление, которое не является отклонением от нормы и не требует специального лечения.
Но с каждым годом у новорожденных наблюдается более выраженная тенденция к распространенности серьезных заболеваний организма, для которых желтуха — это ведущий симптом. Для того, чтобы не упустить патологию на ранних этапах развития, малыши требуют тщательного клинико-лабораторного мониторинга и периодической оценки состояния медицинским персоналом.
Виды желтухи новорожденных
Желтуху новорожденных обычно классифицируют за временным промежутком ее возникновения:
Ранняя желтуха новорожденных проявляется до 36 часов после рождения. Особого внимания требуют дети, у которых гипербилирубинемия появилась в первые сутки жизни, поскольку данный симптом свидетельствует о наличии явной патологии, требует обязательного взятия крови на билирубин, проведения дифференциальной диагностики и незамедлительного лечения.
К термину «физиологическая желтуха» относится визуальное пожелтение кожи, слизистых и склер, которое возникло через 36 часов после рождения ребёнка. Показатель общего билирубина сыворотки крови у таких новорожденных не превышает 205 мкмоль/л, общее состояние не нарушено, желтуха сохраняется на протяжении 14 дней у доношенных и 21 дня у недоношенных детей, затем самостоятельно проходит без дополнительных лечебных мероприятий.
Поздняя неонатальная желтуха проявляется через неделю после рождения. Такие младенцы нуждаются в полноценном обследовании и постоянном мониторинге в условиях стационара.
Какая же причина появления желтухи новорожденных?
У плода до момента рождения, молекула гемоглобина (еще его называют фетальный гемоглобин) имеет немного другую структуру. Она не такая, как у взрослого человека. Это нужно для того, чтобы максимально обеспечить плод кислородом в утробе матери.
После рождения в организме ребенка происходит ряд изменений для того, что-бы адаптироваться к окружающей среде. Одним из таких изменений является превращение молекулы фетального гемоглобина или гемоглобина новорожденных в более зрелую форму.
В ходе такого превращения, гемоглобин новорожденного подвергается массовому распаду, конечным продуктом которого и есть тот самый билирубин. То есть гемоглобин новорожденного расщепляется, высвобождается непрямой билирубин, происходит его повышение в крови и мы наблюдаем, как ребенок желтеет.
Появление желтизны кожи и слизистых может свидетельствовать:
о несовместимости групп крови матери и ребенка;
наследственных заболеваниях крови;
инфекциях, атрезии (врожденное отсутствие или сращение) желчных ходов и тонкой кишки, подкожные кровоизлияния, недостаточное питание ребенка, частая рвота, низкий вес при рождении.
Однако, наиболее распространенной причиной желтухи новорожденных является недоношенность.
Лечение желтухи новорожденного
Нужно всегда помнить, что желтуха – это симптом, а не самостоятельное заболевание. Большинство специалистов утверждают, что при её лечении нет необходимости использовать лекарственные препараты.
Самое лучшее средство – нахождение младенца под специальными лампами. Поэтому малышу назначают сеансы фототерапии. Его помещают под специализированные белые и синие лампы.
Уже более 50 лет методика пользуется высокой популярностью в мире, поскольку сохранила жизни миллионам доношенных и недоношенных детей. Современные лампы фототерапии для лечения желтухи генерируют световую волну с определенной мощностью и спектром, что минимизирует негативное влияние лучей на организм младенца.
Уже через 15-20 часов после начала фототерапии можно наблюдать естественное снижение уровня билирубина в крови малыша. Суть метода фототерапии заключается в максимально быстрой эвакуации токсичного билирубина с организма ребенка, путем расщепления молекулы билирубина в водорастворимую форму.
Побочные эффекты
При использовании современных ламп для лечения неонатальной желтухи побочные эффекты возникают крайне редко.
Но они иногда проявляются, и к ним нужно быть готовыми. Все побочные эффекты разделяют на местные (сухость кожи, шелушение, незначительные высыпания) и системные (учащение и разжижение стула, в связи с тем, что часть билирубина выводиться с калом).
Профилактика возникновения желтухи новорожденных
Существует множество причин для развития желтухи в неонатальном периоде. Способы их предотвращения можно разделить на три основные подгруппы:
Профилактика в антенатальном периоде. Данная категория включает прегравидарную подготовку пары к зачатию, своевременное обследование и лечение беременной от воспалительных заболеваний, при возникновении риска преждевременных родов – госпитализация и максимальное пролонгирование беременности. При наличии отрицательного резус-фактора у матери и отсутствии антител в крови показано введение антирезусного иммуноглобулина на 28-34 неделе гестации для предотвращения гемолитической болезни новорожденного по резус-фактору.
Профилактика в интранатальном периоде — физиологическое ведение родов без стимуляции экзогенным окситоцином, минимальное применение медикаментов, предупреждение родовой травмы, асфиксии у новорожденного.
Профилактика в постнатальном периоде. Поскольку неонатальная желтуха в большинстве случаев является физиологическим процессом, раннее прикладывание к груди в родильном зале, грудное вскармливание по требованию ребенка помогает предотвратить гипербилирубинемию. К превентивным мерам относится определение групп крови, резус-принадлежности, пуповинного билирубина у детей с риском развития гемолитической болезни. Обязательной является вакцинация всех новорожденных от матерей-носителей вируса гепатита В в первые сутки жизни для устранения “семейного” заражения.
Желтуха новорожденных — Лечение — NHS
Поговорите со своей акушеркой, медицинским работником или терапевтом, если у вашего ребенка развивается желтуха. Они смогут оценить, нужно ли лечение.
Лечение обычно требуется только в том случае, если у вашего ребенка высокий уровень вещества, называемого билирубином, в крови, поэтому необходимо провести тесты, чтобы проверить это.
См. Раздел «Диагностика желтухи у младенцев» для получения дополнительной информации об используемых тестах.
Большинство детей с желтухой не нуждаются в лечении, потому что уровень билирубина в их крови низкий.
В этих случаях состояние обычно улучшается в течение 10–14 дней и не причинит вреда вашему ребенку.
Если лечение не требуется, вам следует продолжать регулярно кормить ребенка грудью или из бутылочки, при необходимости будя его для кормления.
Если состояние вашего ребенка ухудшается или не исчезает через 2 недели, обратитесь к акушерке, патронажной сестре или терапевту.
Желтуха новорожденных может длиться более 2 недель, если ваш ребенок родился преждевременно или находится на исключительно грудном вскармливании.Обычно состояние улучшается без лечения.
Но если состояние длится так долго, могут быть рекомендованы дополнительные тесты, чтобы проверить наличие каких-либо основных проблем со здоровьем.
Если желтуха вашего ребенка не улучшается со временем или анализы показывают высокий уровень билирубина в крови, его можно госпитализировать и лечить с помощью фототерапии или обменного переливания крови.
Эти методы лечения рекомендуются для снижения риска редкого, но серьезного осложнения желтухи новорожденных, называемого ядерной желтухой, которое может вызвать повреждение головного мозга.
Фототерапия
Фототерапия — это лечение с использованием особого света (не солнечного света).
Иногда его используют для лечения желтухи новорожденных путем снижения уровня билирубина в крови вашего ребенка с помощью процесса, называемого фотоокислением.
Фотоокисление добавляет к билирубину кислород, поэтому он легко растворяется в воде. Это облегчает разрушение печени вашего ребенка и удаление билирубина из крови.
Существует 2 основных типа фототерапии.
- обычная фототерапия — когда вашего ребенка кладут под галогенную или люминесцентную лампу с закрытыми глазами
- фиброоптическая фототерапия — когда ваш ребенок лежит на одеяле с оптоволоконными кабелями; свет проходит через оптоволоконные кабели и попадает на спину вашего ребенка
В обоих методах фототерапии цель состоит в том, чтобы подвергнуть кожу вашего ребенка как можно большему количеству света.
В большинстве случаев сначала используют обычную фототерапию, хотя фиброоптическая фототерапия может использоваться, если ваш ребенок родился преждевременно.
Эти виды фототерапии обычно прекращаются на 30 минут каждые 3-4 часа, чтобы вы могли покормить ребенка, сменить ему подгузник и пообнимать его.
Если желтуха вашего ребенка не улучшается после традиционной или фиброоптической фототерапии, может быть предложена непрерывная множественная фототерапия.
Это предполагает одновременное использование нескольких источников света и часто волоконно-оптического покрытия.
Лечение не прекращается во время непрерывной множественной фототерапии.
Вместо этого молоко, сцеженное из груди заранее, можно вводить через зонд в желудок ребенка или вводить жидкость в одну из его вен (внутривенно).
Во время фототерапии будет контролироваться температура вашего ребенка, чтобы убедиться, что он не слишком горячий, а также будут проверяться признаки обезвоживания.
Внутривенное введение жидкости может потребоваться, если у вашего ребенка наблюдается обезвоживание и он не может пить достаточное количество жидкости.
Уровни билирубина будут проверяться каждые 4-6 часов после начала фототерапии, чтобы проверить, работает ли лечение.
Когда уровень билирубина у вашего ребенка стабилизируется или начнет падать, его будут проверять каждые 6–12 часов.
Фототерапия будет прекращена, когда уровень билирубина упадет до безопасного уровня, что обычно занимает день или два.
Фототерапия обычно очень эффективна при желтухе новорожденных и имеет мало побочных эффектов, хотя у вашего ребенка может появиться временная сыпь и диарея.
Обменное переливание крови
Если у вашего ребенка очень высокий уровень билирубина в крови или фототерапия неэффективна, ему может потребоваться полное переливание крови, известное как обменное переливание.
Во время обменного переливания кровь вашего ребенка будет удалена через тонкую пластиковую трубку, помещенную в кровеносные сосуды в его пуповине, руках или ногах.
Кровь заменяется кровью подходящего подходящего донора (человека с той же группой крови).
Поскольку новая кровь не будет содержать билирубина, общий уровень билирубина в крови вашего ребенка будет быстро падать.
Ваш ребенок будет находиться под тщательным наблюдением на протяжении всего процесса переливания, который может занять несколько часов. Мы будем лечить любые проблемы, которые могут возникнуть, например кровотечение.
Кровь вашего ребенка будет проверена в течение 2 часов после лечения, чтобы убедиться, что лечение прошло успешно.
Если уровень билирубина в крови вашего ребенка остается высоким, может потребоваться повторение процедуры.
Прочие виды лечения
Если желтуха вызвана основной проблемой со здоровьем, например инфекцией, ее обычно необходимо лечить.
Если желтуха вызвана резус-болезнью (когда у матери резус-отрицательная кровь, а у ребенка резус-положительная кровь), можно использовать внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ).
Внутривенный иммуноглобулин обычно используется только в том случае, если фототерапия не дала результата и уровень билирубина в крови продолжает расти.
Узнайте больше о лечении резус-инфекции с помощью ВВИГ.
Последняя проверка страницы: 4 сентября 2018 г.
Срок следующей проверки: 4 сентября 2021 г.
Гипербилирубинемия и желтуха | Детская больница Филадельфии
Гипербилирубинемия — это состояние, при котором происходит накопление билирубина в крови, вызывающее изменение цвета глаз и кожи на желтый, называемое желтухой. Низкий уровень билирубина у новорожденных — обычное дело, не вызывает никаких проблем и проходит самостоятельно в первую неделю жизни.Однако некоторые состояния, такие как недоношенность, инфекция или определенные заболевания крови, могут привести к быстрому накоплению билирубина до токсичного уровня.
В зависимости от причины гипербилирубинемии желтуха может появиться при рождении или в любое время после него.
Билирубин — это естественный побочный продукт, образующийся при распаде эритроцитов. Печень взрослого человека превращает неконъюгированный билирубин в конъюгированную форму, которая выводится из организма. Во время беременности плацента выделяет билирубин, но когда ребенок рождается, незрелая печень ребенка должна взять на себя эту роль.Существует несколько причин гипербилирубинемии и желтухи, в том числе следующие:
Физиологическая желтуха. Физиологическая желтуха возникает как «нормальная» реакция на ограниченную способность ребенка выводить билирубин в первые дни жизни из-за незрелости печени. Обычно это проходит к первой неделе жизни.
Кормление грудью, желтуха. В течение первых нескольких дней грудного вскармливания, когда у матери мало молока и у ребенка возникают проблемы с прикладыванием и кормлением, ребенок может обезвоживаться.Поскольку билирубин выводится с мочой и стулом, уменьшение мочеиспускания и нечастый стул приводят к накоплению билирубина. Хотя это обычное явление для доношенных новорожденных, недоношенные и поздние недоношенные дети более подвержены этой проблеме, потому что у них может быть некоординированное сосание, а также легкая утомляемость. Как только будет установлено эффективное грудное вскармливание, эта проблема исчезнет.
Желтуха грудного молока. Около 2 процентов детей, находящихся на грудном вскармливании, заболевают желтухой после первой недели.Пик наступает примерно в двухнедельном возрасте и может сохраняться от трех до двенадцати недель. Считается, что желтуха грудного молока вызвана веществом в грудном молоке, которое увеличивает реабсорбцию билирубина через кишечник. Грудное вскармливание обычно можно продолжить или прервать лишь ненадолго.
Желтуха от гемолиза. Желтуха может возникнуть при усилении распада эритроцитов (гемолизе), например, при несоответствии групп крови матери и плода, что приводит к несовместимости по системе АВО или гемолитической болезни новорожденного (резус-болезнь).Повышенный гемолиз также может возникнуть, если у ребенка во время родов у ребенка возникли синяки или гематома.
Желтуха, связанная с нарушением функции печени. Желтуха может быть связана с длительным нарушением функции печени из-за инфекции и других факторов.
Гипербилирубинемия очень распространена, поражая примерно 60 процентов доношенных новорожденных, а у 80 процентов недоношенных детей развивается желтуха.
Хотя низкие уровни билирубина обычно не вызывают беспокойства, большие его количества могут циркулировать в тканях мозга и вызывать судороги и повреждение мозга.Это состояние называется ядерной желтухой.
Повышенный билирубин проявляется в желтом изменении цвета глаз, слизистой оболочки и кожи ребенка, которое обычно начинается с головы и движется вниз. Перед выпиской в больницу у большинства детей будет проверяться уровень билирубина с помощью кожного (чрескожного) зонда или анализа крови. Другие симптомы желтухи могут включать плохое питание или вялость.
Симптомы гипербилирубинемии могут напоминать другие состояния или медицинские проблемы.Всегда консультируйтесь с лечащим врачом вашего ребенка для постановки диагноза.
Время появления желтухи помогает в диагностике. Желтуха, появляющаяся в первые 12-24 часа, может быть серьезной проблемой и может потребовать раннего лечения. Когда желтуха появляется на второй или третий день, она обычно «физиологическая» или связана с обезвоживанием. Врач обычно полагается на инструмент или график билирубина, чтобы решить, когда уровень билирубина становится опасным, поскольку младенцы в возрасте нескольких дней могут переносить более высокие уровни билирубина по сравнению с младенцами младше 48 часов.Когда желтуха появляется к концу первой недели, это может быть связано с инфекцией. Позднее появление желтухи на второй неделе часто связано с кормлением грудным молоком, но может иметь и другие причины.
Диагностические процедуры гипербилирубинемии могут включать:
Уровни прямого и непрямого билирубина. Анализ крови может определить, связан ли билирубин с другими веществами печенью, чтобы он мог выводиться (прямой), или циркулирует в кровотоке (непрямой).
Подсчет эритроцитов можно использовать, чтобы определить, слишком ли много или слишком мало эритроцитов у ребенка.
Число ретикулоцитов определяет количество молодых эритроцитов, которое является показателем производства эритроцитов.
Группа крови и тестирование на несовместимость по ABO или резус (тест Кумба)
Лечение зависит от многих факторов, включая причину гипербилирубинемии и уровень билирубина.Цель состоит в том, чтобы не допустить повышения уровня билирубина до опасного уровня, при этом сводя к минимуму любые негативные последствия лечения. Лечение может включать:
Фототерапия. Во время фототерапии ребенка помещают в ультрафиолетовый свет. Для начала фототерапии может потребоваться несколько часов, и она используется в течение дня и ночи. Во время фототерапии необходимо защищать глаза малыша и следить за температурой. Уровень билирубина в крови проверяется каждые 6-12 часов, чтобы убедиться, что фототерапия работает.
При особых обстоятельствах может потребоваться обменное переливание для замены крови ребенка свежей кровью в попытке быстро снизить уровень билирубина. Это делается по согласованию с неонатологом.
Достаточное увлажнение при грудном вскармливании или сцеживании грудного молока. Американская академия педиатрии рекомендует по возможности продолжать грудное вскармливание. Дети, находящиеся на грудном вскармливании и получающие фототерапию обезвоженными или страдающими чрезмерной потерей веса, могут получать добавку сцеженного грудного молока или смеси.
Лечение любой первопричины гипербилирубинемии, например инфекции
Хотя гипербилирубинемию нельзя полностью предотвратить, раннее распознавание и лечение важны для предотвращения повышения уровня билирубина до опасного уровня.
Объяснение причин и типов желтухи
Желтуха — распространенное заболевание новорожденных, поражающее около 60 процентов доношенных детей в первую неделю жизни.Вы узнаете, что у вашего ребенка желтуха, если его кожа и белки глаз станут желтыми, хотя анализ крови может показать, насколько он желтушен. Хотя желтуха звучит пугающе, в большинстве случаев это просто признак того, что ваш ребенок приспосабливается к жизни вне матки. Желтуха новорожденных обычно протекает в легкой форме и редко требует лечения, но требует обследования и последующего наблюдения у лечащего врача.
Что вызывает желтуху?
Когда младенцы находятся внутри матки, они нуждаются в дополнительных эритроцитах для удовлетворения своих потребностей в кислороде.После рождения эти лишние клетки разрушаются, высвобождая вещество, называемое билирубином. Печень фильтрует билирубин из крови и выводит его с калом. Прежде чем печень новорожденного начнет полноценно функционировать, требуется несколько дней или недель (даже больше у недоношенных детей). В то же время младенцам может быть трудно избавиться от билирубина, который накапливается после рождения. Низкие уровни билирубина безопасны, но длительные высокие уровни могут вызвать повреждение мозга, если их не лечить. Таким образом, дети с желтухой должны находиться под тщательным наблюдением и лечением, если у них слишком высокий уровень билирубина.
Первый стул вашего ребенка состоит из мекония, черного липкого вещества, которое содержит в среднем 450 мг билирубина (много!). Молозиво, первое молоко, которое вырабатывает организм матери, действует как естественное слабительное, вызывая выделение мекония. Частое кормление грудью приводит к частому стулу (в детских смесях нет этого особого слабительного). Практики, мешающие грудному вскармливанию — разлучение матери и ребенка, жесткий график кормления (в отличие от 8–12 и более кормлений в каждые 24 часа), отсутствие контакта кожа к коже, раннее использование пустышек, неправильное положение или захват (ограничение передачи молока) — приводит к меньшему количеству кормлений грудью, меньшему количеству стула и большему риску ухудшения желтухи.
Типы желтухи
Когда младенцы эффективно кормят грудью, вероятность тяжелой желтухи мала, но все родители должны знать о различных типах желтухи.
- Патологическая желтуха. Патологическая желтуха — наиболее серьезный вид желтухи. Это происходит в течение 24 часов после рождения и характеризуется быстрым повышением уровня билирубина у ребенка. Наиболее вероятная причина — несовместимость крови или заболевание печени. Необходима немедленная медицинская помощь и может потребоваться переливание крови.Во время лечения можно продолжать кормление грудью.
- Физиологическая (неонатальная) желтуха. Физиологическая желтуха обычно появляется на 2-5 день и длится около 10-12 дней. Лучшее лечение физиологической желтухи — частое и эффективное кормление грудью — не менее 8–12 или более раз в каждые 24 часа. Вода, вода с глюкозой или пищевые добавки не помогут, потому что они не обладают слабительным действием молозива. Вместо этого они могут прервать выработку молока у матери и повысить риск отлучения от груди.
- Желтуха грудного молока. Хотя желтуха грудного молока встречается довольно редко, она часто вызывает беспокойство, отчасти потому, что неясно, почему это происходит. Могут быть различия в реабсорбции билирубина младенцем или в материнском молоке. Желтуха грудного молока может появиться через 2-5 дней после рождения. Уровень билирубина достигает пика примерно через 10–14 дней, но может оставаться высоким в течение нескольких недель, даже до 3 месяцев. Если уровень билирубина продолжает расти, лечащий врач вашего ребенка может посоветовать дополнять грудное вскармливание собственным молоком, донорским грудным молоком или смесью до тех пор, пока желтуха не исчезнет.В редких случаях кормление грудью может быть прервано на 24 часа, чтобы снизить уровень билирубина. (Если следовать этому курсу лечения, матери должны сцеживать молоко для поддержания количества молока.) Поскольку эти варианты могут помешать грудному вскармливанию, обсудите преимущества и риски с лечащим врачом вашего ребенка, прежде чем принимать окончательное решение.
- Желтуха субоптимального приема. Ранее называемая «желтухой грудного вскармливания», или «желтухой отсутствия грудного вскармливания», или даже «желтухой голодания», это вызвано нечастым или неэффективным грудным вскармливанием.Академия медицины грудного вскармливания (ABM) утверждает, что это результат недостаточного грудного вскармливания (из-за трудностей грудного вскармливания или задержки выработки молока) и, следовательно, низкого потребления калорий в сочетании с ограничениями метаболизма и транспорта билирубина. Все это может привести к повышению уровня билирубина в крови ребенка. Искусственное вскармливание — не панацея от этого вида желтухи; Главное — убедиться, что ваш ребенок потребляет достаточно калорий. Часто это проходит, когда у матери улучшается выработка молока, когда ее ребенок достигает возраста 2-5 дней.Косметический уход и частое грудное вскармливание могут помочь, как объясняет ABM, «снабдить ребенка молоком и сделать материнское молоко легкодоступным для младенца». Чтобы убедиться, что ваш кормящий ребенок передает молоко, прислушайтесь к звукам сосания и глотания.
Профилактика желтухи
Лучший способ предотвратить желтуху — кормить ребенка грудью рано и часто — как можно скорее после рождения (в идеале в течение первого часа, даже если вам сделали кесарево сечение) и не менее 8–12 раз. в каждый 24-часовой период.Реагируйте на первые признаки голода вашего ребенка; не ждите, пока ребенок заплачет, так как это поздний признак голода и может помешать эффективному кормлению.
Избегайте добавления воды, воды с глюкозой или детской смеси. Не добавляйте сцеженное молоко, донорское молоко или смесь, если нет медицинских причин (например, потеря веса более чем на 10 процентов после попыток исправить проблемы с грудным вскармливанием, отказ производить или передать грудное молоко, свидетельства обезвоживания).Как правило, пока доступна фототерапия, в добавках нет необходимости.
Вы узнаете, что ваш ребенок ест достаточно, если вы будете видеть три или более стула в день. Стул вашего ребенка будет черным (меконий) в дни 1 и 2; зеленый (переходный) на 3-й и 4-й дни; и желтый (нормальный) к 5-му дню. Если вы продолжаете видеть черный стул на 3-й день или зеленый стул на 5-й день, немедленно позвоните врачу вашего ребенка. Это может быть признаком того, что ваш ребенок недоедает.Чтобы узнать, как экскременты вашего ребенка могут рассказать вам об их здоровье, нажмите здесь.
Если признаки желтухи появляются после возвращения домой из больницы с ребенком, немедленно обратитесь к лечащему врачу вашего ребенка.
Частота случаев крайней неонатальной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у детей и соблюдение национальных рекомендаций по скринингу, диагностике и лечению в Швеции | Руководящие принципы | Открытие сети JAMA
Ключевые моменты español 中文 (китайский)Вопрос Какова частота опасной неонатальной гипербилирубинемии и существует ли связь между качеством неонатальной помощи и ядерной желтухой?
Выводы В этом популяционном когортном исследовании 992378 живорожденных детей в Швеции с 2008 по 2016 год 67 новорожденных подверглись воздействию билирубина в сыворотке с уровнями 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше, у 13 из которых развилась ядерная желтуха.Анализ первопричин показал, что 11 из этих 13 случаев ядерной желтухи (85%) можно было избежать, поскольку они были связаны с неоптимальным скринингом, диагностикой или лечением.
Значение Ядерная желтуха, наблюдаемая в условиях высоких ресурсов, была связана с несоблюдением рекомендаций передовой практики и, таким образом, могла быть предотвращена у большинства младенцев.
Важность Неонатальная гипербилирубинемия может вызвать пожизненное нарушение развития нервной системы (ядерную желтуху) даже в условиях высоких ресурсов.Лучшее понимание заболеваемости и процессов, ведущих к ядерной желтухе, может помочь в разработке профилактических мер.
Цели Определить уровень заболеваемости опасной гипербилирубинемией и ядерной желтушкой среди недоношенных и доношенных новорожденных, а также оценить приверженность специалистов здравоохранения лучшим практикам.
Дизайн, обстановка и участники В этом популяционном общенациональном когортном исследовании использовались проспективно собранные данные о самом высоком уровне билирубина в сыворотке для всех младенцев, родившихся живыми на сроке 35 недель или более и поступивших в неонатальную помощь во всех 46 родильных отделениях и 37 неонатальных отделениях в Швеции с 2008 по 2016 год.Медицинские карты новорожденных с опасной гипербилирубинемией были проанализированы с учетом передовых методов неонатальной медицины и для диагностики ядерной желтухи в возрасте до 2 лет. Анализ данных проводился с сентября 2017 года по февраль 2018 года.
Экспозиции Экстремальная (уровни билирубина в сыворотке 25,0–29,9 мг / дл [425–509 мкмоль / л]) и опасная (уровни билирубина в сыворотке ≥30,0 мг / дл [≥510 мкмоль / л]) неонатальная гипербилирубинемия.
Основные результаты и мероприятия Первичным исходом была ядерная желтуха, определяемая как опасная неонатальная гипербилирубинемия с последующим церебральным параличом, нейросенсорной тугоухостью, параличом взгляда или задержкой развития нервной системы.Вторичными результатами были соблюдение медицинскими работниками национальных рекомендаций с использованием заранее определенного протокола с 10 ключевыми показателями эффективности для диагностики и лечения, а также оценка того, можно ли было избежать связанного с билирубином повреждения мозга.
Результаты Среди 992378 живорожденных (958051 доношенных и 34327 недоношенных) у 494 (320 мальчиков; средний [SD] вес при рождении, 3505 [527] г) развилась крайняя гипербилирубинемия (50 на 100000 младенцев), 6.У 8 на 100000 младенцев развилась опасная гипербилирубинемия, а у 1,3 на 100000 младенцев развилась ядерная желтуха. Среди 13 детей, у которых развивалась ядерная желтуха, черепно-мозговая травма была оценена как потенциально предотвратимая у 11 детей на основании наличия 1 или нескольких из следующих возможных причин: несвоевременное или отсутствие скрининга билирубина перед выпиской (n = 6), неправильная интерпретация значений билирубина (n = 2), несвоевременное или отсроченное начало лечения интенсивной фототерапией (n = 1), несвоевременное или отсутствие лечения обменным переливанием крови (n = 6) или отсутствие повторных обменных переливаний, несмотря на показания (n = 1).
Выводы и значимость Опасная гипербилирубинемия у недоношенных или доношенных новорожденных все еще встречается в Швеции и была связана с повреждением головного мозга у 13 случаев на миллион рождений. В большинстве этих случаев было выявлено несоблюдение профессиональным медицинским работником передовой практики, что позволяет предположить, что значительной части этих случаев можно было бы избежать.
Неонатальная гипербилирубинемия является основной причиной нарушения психического развития на протяжении всей жизни. 1 При наличии эффективных инструментов для оценки и предотвращения риска 2 -4 , а также для диагностики и лечения 5 -8 разрушительная гипербилирубинемия новорожденных должна быть предотвратимым состоянием. Однако ядерная желтуха возникает в условиях высоких ресурсов, несмотря на научно обоснованные рекомендации 5 , 9 и в условиях, которые можно считать оптимальными. 10 -12 Следовательно, необходимо более глубокое понимание процессов, ведущих к возникновению ядерной желтухи.
Существует несколько популяционных исследований (из Дании, Соединенного Королевства, Соединенных Штатов и Канады) частоты случаев крайней неонатальной гипербилирубинемии и ядерной желтухи. 12 -17 Предыдущие исследования сообщают о диагнозах, связанных с ядерной желтухой, таких как гемолитические или негемолитические заболевания, 11 , 15 уровни билирубина, 14 , 18 и анализ первопричин, 19 , но есть Насколько нам известно, ранее не было исследований гипербилирубинемии, приводящей к ядерной желтухе, с использованием популяционной эпидемиологии для определения показателей заболеваемости с анализом соблюдения руководящих принципов передовой практики.
В 2008 году в Швеции были выпущены национальные рекомендации по неонатальной гипербилирубинемии. В то же время Шведский регистр качества новорожденных (SNQ) начал собирать информацию о максимальных уровнях билирубина в сыворотке для всех младенцев, поступивших в неонатальную помощь. Используя эти источники информации и Шведский медицинский регистр рождений (MBR), настоящее исследование было направлено на определение показателей заболеваемости крайней и опасной неонатальной гипербилирубинемией среди почти 1000000 доношенных и недоношенных новорожденных, факторов риска и причин опасная неонатальная гипербилирубинемия и степень развития ядерной желтухи.Кроме того, настоящее исследование также направлено на проверку медицинских карт всех новорожденных с опасной гипербилирубинемией на соответствие национальным стандартам и определение степени, в которой можно было бы избежать ядерной желтухи. Наконец, мы собрали информацию о доле семей, пострадавших от ядерной желтухи, которые подали заявление и получили финансовую компенсацию от Шведского страхования пациентов.
Это было общенациональное популяционное когортное исследование.Полная популяция включала всех живорожденных детей, родившихся в ближайшем будущем или в срок (≥35 недель беременности) в Швеции в течение периода исследования с 2008 по 2016 год. Когорта состояла из всех новорожденных с крайней гипербилирубинемией, определяемой как максимальный общий уровень билирубина в сыворотке. уровень от 25,0 до 29,9 мг / дл (425-509 мкмоль / л). Подвыборка когорты состояла из всех новорожденных с опасной гипербилирубинемией, определяемой как уровень билирубина в сыворотке 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше. В этой подвыборке была проведена проверка медицинских карт с использованием заранее определенного протокола (представленного ниже) для анализа первопричин и оценки качества медицинской помощи.Уровни билирубина, используемые для оценки риска и лечения в Швеции с 2008 года, представлены на электронном рисунке в Приложении. Этическое одобрение для этого исследования было получено от Регионального совета по этике в Стокгольме, Швеция. Информированное согласие пациента не было получено, поскольку Региональный совет по этике предоставил отказ от необходимости получения такого согласия. Настоящий отчет соответствует Руководству по отчетности по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE) для когортных исследований, исследований типа случай-контроль и перекрестных исследований, версия 4, октябрь / ноябрь 2007 г.
Медицинские карты проверялись до возраста максимум 2 лет для всех детей, которые подвергались воздействию билирубина с уровнями 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше в неонатальный период. Острая билирубиновая энцефалопатия была определена как опасная неонатальная гипербилирубинемия в сочетании с такими симптомами, как апноэ, судороги, летаргия, раздражительность, гипотоничность, гипертонус, трудности с кормлением или гипертермия. Kernicterus был определен как опасная неонатальная гипербилирубинемия, связанная с позже задокументированным церебральным параличом, глухотой, параличом взгляда или задержкой развития нервной системы.
Шведский MBR использовался для оценки количества рождений в период исследования. MBR также содержит коды Международной классификации болезней, девятая редакция ( ICD-10 ) для диагностики новорожденных. Мы использовали эту информацию для предоставления личных идентификационных номеров для отслеживания медицинских карт пациентов, зарегистрированных с диагнозом ядерная желтуха ( ICD-10, , код P57) в предыдущем исследовании, проведенном с 1999 по 2012 год. 4
SNQ содержит информацию о максимальных уровнях билирубина в сыворотке крови, начиная с 2008 года. Мы использовали этот регистр для выявления всех новорожденных с тяжелой и опасной гипербилирубинемией. Наконец, мы извлекли все файлы требований в базе данных Шведского национального страхования пациентов, содержащие коды по МКБ-10 для гипербилирубинемии новорожденных.
Персональные идентификационные номера, полученные из регистров MBR и SNQ, использовались для доступа к медицинским записям больничных баз данных и окружных архивов.Записи о матери и ребенке были тщательно изучены в соответствии с заранее определенным протоколом двумя из нас (J.A. и M.N.).
Сначала мы проверили, нет ли ошибочной классификации максимального уровня билирубина и срока беременности. Мы обнаружили, что большинство младенцев, зарегистрированных в шведской MBR с кодом ICD-10 P57 (kernicterus), были классифицированы неправильно; 35 из 42 новорожденных лечились от неонатальной гипербилирубинемии, но ни у одного новорожденного не было уровня билирубина выше 25 мг / дл (425 мкмоль / л), и ни у одного ребенка не развилась ядерная желтуха.Двое младенцев, которым был поставлен диагноз ядерная желтуха в MBR, родились до 35 недель беременности, и в 5 случаях медицинские записи не отслеживались или недоступны. За пределами неонатального периода в MBR нет информации. Соответственно, все случаи в MBR были исключены из настоящего исследования. Два младенца в регистре SNQ также были неправильно классифицированы и исключены (один с максимальным уровнем билирубина ниже 25 мг / дл [425 мкмоль / л], а другой ребенок с гестационным возрастом <35 недель).
Во-вторых, мы перечислили перинатальные характеристики, факторы риска и диагнозы для младенцев с опасной неонатальной гипербилирубинемией. 18 предопределенных факторов риска включали в себя семейный анамнез гемолитической болезни, страну происхождения матери (Юго-Восточная Азия, которая была определена как родившаяся в Пакистане, Индии, Китае или странах к юго-востоку от этих 3 или другой стране происхождения), паритет ( первородящие или многоплодные), избыточный вес или ожирение матери (определяется как наличие индекса массы тела> 25 [рассчитывается как вес в килограммах, разделенный на рост в квадратных метрах]), материнский диабет (прегестационный или гестационный), группа крови матери O или резус-отрицательный, старшие братья и сестры, получавшие лечение по поводу неонатальной гипербилирубинемии, подозреваемой или подтвержденной изоиммунизации до рождения, гестационного возраста от 35 до 38 недель, младенческого пола мужского пола, малого или большого для гестационного возраста, ранней неонатальной потери веса более 10% или задокументированного позднего начала грудного вскармливания. 4 , 5 Основные или способствующие диагнозы и состояния были классифицированы как гемолитические или негемолитические, как указано в медицинских записях. Все новорожденные с опасной гипербилирубинемией были обследованы на изоиммунизацию. В случаях без диагноза изоиммунизации оценка других гемолитических заболеваний (таких как дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [G6PD]), метаболических заболеваний, заболеваний печени или инфекций была стандартной процедурой, но соблюдение этой рекомендации не изучалось.
На третьем этапе мы определили 10 ключевых показателей эффективности из национальных 20 и международных 5 руководств, из которых 7 были связаны со скринингом и диагностикой неонатальной гипербилирубинемии, а 3 — с лечением. На основе этих показателей мы установили заранее определенные критерии наилучшей практики лечения неонатальной гипербилирубинемии и применили этот протокол к нашему обзору медицинских карт. На основе соблюдения этих передовых методов и классификации Национального совета здравоохранения и социального обеспечения Швеции ( 21 ) мы охарактеризовали случаи ядерной желтухи как неизбежные, потенциально неизбежные, потенциально предотвращаемые (определяемые как преобладающая вероятность ≥51% для травмы, которых можно избежать), или которых можно избежать (определяемая как преобладающая вероятность ≥75% травм, которых можно избежать), при условии, что были применены наилучшие доступные знания.Эта классификация упоминается в Шведском законе о безопасности пациентов (глава 2, раздел 6), и выбранные здесь пороговые значения вероятности используются медицинскими консультантами Шведского страхования пациентов (нижнее пороговое значение) и в юридической практике (более высокое пороговое значение) при рассмотрении претензий от семьи.
Наконец, мы определили долю случаев ядерной желтухи, по которым была подана финансовая компенсация, предоставленная Шведским страхованием пациентов.
Анализ данных проводился с сентября 2017 г. по февраль 2018 г.Данные представлены в виде числа и пропорций (проценты или коэффициенты на 100000 живорождений), среднего (стандартное отклонение или 95% доверительный интервал) или как медианы (диапазон) значений. Мы использовали тесты t , чтобы сравнить максимальные уровни билирубина между младенцами с опасной гипербилирубинемией, у которых развилась ядерная желтуха, и теми, у которых ее не было. Двусторонний P <0,05 считался статистически значимым. Анализы проводились с использованием IBM SPSS, версия 23 (SPSS Inc).
В период исследования было 992378 новорожденных, из которых 958051 родились доношенными и 34327 родились на сроках от 35 до 36 недель гестации.Среди них 494 младенца (320 мальчиков; средний [SD] вес при рождении, 3505 [527] г) были зарегистрированы в SNQ с крайней гипербилирубинемией (уровень билирубина в сыворотке крови 25,0–29,9 мг / дл или 425–509 мкмоль / л). что соответствует уровню заболеваемости 50 на 100000 младенцев. У 67 младенцев (49 мальчиков, средний [SD] вес при рождении, 3540 [547] г) максимальный уровень билирубина в сыворотке составлял 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше, что соответствует уровню заболеваемости 6,8 на 100000. младенцы. Отдельные характеристики матери и ребенка с уровнями билирубина в сыворотке новорожденных 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше представлены в таблице 1.Несмотря на недавно выпущенные национальные руководящие принципы в начале периода исследования, ежегодное количество младенцев с опасной гипербилирубинемией, по-видимому, увеличилось в течение периода исследования (рисунок). Самый высокий зарегистрированный уровень билирубина в сыворотке был 50 мг / дл (847 мкмоль / л).
Среди младенцев с опасной гипербилирубинемией наиболее распространенными факторами риска были мужской пол (49 из 67 [73%]), группа крови матери O или резус-отрицательная (40 из 67 [60%]) или гестационный возраст от 35 до 38 недель ( 42 из 67 [63%]).Среднее (диапазон) количество факторов риска гипербилирубинемии у каждого младенца составляло 4 (1-10).
В Швеции 1,9% всех доношенных детей получают лечение от негемолитической гипербилирубинемии, а 0,6% — от гемолитической гипербилирубинемии. 3 , 4 Принятие ранее разработанного алгоритма оценки риска негемолитической неонатальной гипербилирубинемии на основе нескольких материнских и акушерских факторов риска, 4 29 из 67 младенцев (43%) могли быть классифицированы при рождении как имеющие высокий От (> 10%) до очень высокого (5-10%) риска, 28 из 67 младенцев (42%) относятся к группе умеренного риска (> 1%, но <5%) и 10 из 67 младенцев (15%) относятся к группе низкого риска (<1%) при рождении развивается гипербилирубинемия, требующая лечения.
Основные диагнозы и состояния
Гемолитическая болезнь была диагностирована у 33 из 67 младенцев (49%) с опасной гипербилирубинемией (уровень билирубина в сыворотке ≥30 мг / дл [≥510 мкмоль / л]). Наиболее частым основным диагнозом была изоиммунизация ABO, тогда как ни один ребенок, подвергшийся опасной гипербилирубинемии, не мог быть отнесен к изоиммунизации Rh.Все случаи изоиммунизации ABO имели положительный результат теста Кумбса. Документированная гематома была наиболее частым заболеванием среди младенцев с негемолитической гипербилирубинемией. В 18 из 67 случаев опасной гипербилирубинемии (27%) во время анализа истории болезни не было обнаружено основного заболевания или сопутствующего медицинского фактора (таблица 2).
Билирубиновая энцефалопатия и ядохимикат
Среди младенцев с уровнем билирубина в сыворотке 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше 28 из 67 (42%) имели 1 или более симптомов острой билирубиновой энцефалопатии, зафиксированных в их медицинских записях.У 13 младенцев — все с признаками острой энцефалопатии и с уровнем билирубина в сыворотке от 30 до 45 мг / дл (517-765 мкмоль / л) — развивалась ядерная желтуха (частота встречаемости 1,3; 95% ДИ 0,6-2,0 на 100000). Максимальный уровень билирубина у тех, у кого возникла ядерная желтуха, был выше, чем у младенцев, у которых не развивалась ядерная желтуха (средний [SD], 36,0 [4,6] мг / дл или 608 [79] мкмоль / л по сравнению с 32,0 [3,2] мг / дл или 551 [54] мкмоль / л; P = 0,01).
Соблюдение передовых практик
Путем аудита медицинских карт 67 младенцев с опасными уровнями билирубина с использованием заранее определенных показателей эффективности мы обнаружили, что большая часть младенцев была выписана из больницы раньше срока без определения уровня билирубина перед выпиской (например, у 15 из 19 младенцев [79%] ], выписанных из больницы <24 часов после рождения), и что несвоевременное или полное отсутствие обменного переливания крови было обычным явлением (например, задержка> 12 часов или отсутствие обмена у 19 из 28 младенцев [68%]) (Таблица 3).
Среди 13 детей с окончательным диагнозом ядерная желтуха травма головного мозга была оценена как потенциально предотвратимая для 6 и предотвратимая для 5 на основании 1 или нескольких из следующих критериев: несвоевременное или отсутствие скрининга уровня билирубина (n = 6), неправильная интерпретация билирубина значения (n = 2), несвоевременное или отсроченное начало лечения интенсивной фототерапией (n = 1), несвоевременное или отсроченное или отсутствие лечения с обменным переливанием крови (n = 6), или отсутствие повторных обменных переливаний, несмотря на показания (n = 1) .
Kernicterus был оценен как потенциально неизбежный только у 1 младенца (слегка недоношенный ребенок с трисомией 21) и как неизбежный только у 1 младенца (доношенный новорожденный без каких-либо факторов риска, который прошел скрининг и наблюдение в соответствии с национальными стандартами, но был повторно госпитализирован из дома. с крайней гипербилирубинемией и, в конечном итоге, диагностирован дефицит G6PD).
В течение периода исследования 6 из 13 семей, пострадавших от ядерной желтухи, подали заявление и получили финансовую компенсацию от Шведского национального страхования пациентов.Помимо этих младенцев, все из которых также были включены в регистр SNQ, еще 1 младенец, которому был поставлен диагноз неонатальной гипербилирубинемии, был обнаружен в базе данных Шведского национального страхования пациентов.
Три наиболее клинически значимых и важных наблюдения этого исследования заключались в том, что (1) опасная гипербилирубинемия и ядерная желтуха среди новорожденных в ближайшем будущем все еще имеют место и, возможно, даже увеличиваются в Швеции; (2) почти половина новорожденных, у которых развиваются опасные уровни билирубина, можно было бы идентифицировать без анализа крови как имеющих высокий или очень высокий риск гипербилирубинемии уже при рождении; и (3) среди тех, у кого возникла ядерная желтуха, 85% случаев, скорее всего, можно было избежать, потому что они были связаны с несоблюдением передовых методов и некачественной медицинской помощью.
Уровень заболеваемости ядерной желтушкой (1,3 на 100000 рождений), обнаруженный в настоящем исследовании, оказался немного выше, чем в других популяционных исследованиях в условиях высоких ресурсов. Сообщается, что в Канаде, Калифорнии и Дании уровень заболеваемости ядерной желтухой составляет от 0,5 до 1 на 100000 рождений, 13 , 15 , 17 , 22 -24 , тогда как в Норвегии уровень заболеваемости оценивается ниже 0,5 на 100 000 рождений. 25 Частота возникновения опасной неонатальной гипербилирубинемии (≥30 мг / дл или ≥510 мкмоль / л) в нашем исследовании составила 6,8 на 100000 рождений, что согласуется с отчетами из других европейских стран и США, варьирующимися от От 7 до 45 на 100 000 рождений. 16 , 26 -28 Гораздо более высокие показатели (1500–3000 на 100000 рождений) наблюдались в азиатских странах с низким и средним уровнем доходов. 12 , 29 , 30
На основании нескольких легко доступных материнских и акушерских факторов риска 4 высокий и очень высокий риск гипербилирубинемии, требующей лечения, можно было ожидать при рождении почти у половины новорожденных с опасным уровнем билирубина.Хотя это может быть клинически полезной информацией, потребуется сбор дополнительных данных о специфичности, прежде чем можно будет рассчитать истинную прогностическую ценность этого инструмента для определения факторов риска. Кроме того, с помощью этого алгоритма нельзя определить тяжесть гипербилирубинемии по результатам высокого или очень высокого риска; такие исходы риска просто предлагают раннее предупреждение, которое может быть полезно при планировании сроков тестирования на билирубин и последующего наблюдения.
Как и ожидалось, в настоящем исследовании было обнаружено, что диагноз гемолитической болезни (изоиммунизация ABO или дефицит G6PD) является основным фактором, способствующим опасной гипербилирубинемии.Открытие, что у каждого четвертого ребенка, у которого развивается опасная гипербилирубинемия, не было основного заболевания или состояния, было более удивительным и показывает, что очевидно здоровые младенцы также могут быть затронуты. 31 , 32 Наше открытие может также указывать на недостатки в исследовании основных причин.
В настоящем исследовании у каждого пятого ребенка с опасной гипербилирубинемией развилась ядерная желтуха, и более половины этих случаев были связаны с отсутствием скрининга и диагностики.Мы можем только предполагать объяснения этих нежелательных явлений, такие как незнание национальных руководств или конкретных пунктов в них, непринятие рекомендаций, основанных на ограниченности доказательств или ограниченности времени и ограниченных кадровых ресурсов. Возможно, также важно то, что цифровые записи в родильных домах Швеции включают только ограничения на фототерапию и обменное переливание крови в часовых медицинских картах билирубина для новорожденных, не раскрывая зоны риска и средства принятия решений по мониторингу и последующему наблюдению при различных уровнях билирубина, которые приведены в национальные руководящие принципы от 2008 года.Цифровые средства защиты, такие как те, которые используются в других странах, могут стать одним из путей продвижения вперед, особенно если они будут интегрированы в существующую систему медицинских записей и станут доступными для родителей.
Еще одним неправильным лечением опасной гипербилирубинемии, которое выявило наше исследование, было несвоевременное или даже отсутствие обменного переливания крови, несмотря на уровни сывороточного билирубина 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше и симптомы острой билирубиновой энцефалопатии. С момента внедрения успешной программы профилактики и дородового лечения резус-гемолитической болезни обменные переливания крови в Швеции выполнялись реже (средний показатель по стране с 2012 по 2016 год, 0.4 обменных переливания на 1000 родов). Многие младенцы также очень эффективно реагируют на интенсивную фототерапию. 33 Оба фактора могли способствовать развитию менее активного и упорного подхода к обменным переливаниям крови.
В Швеции пациенты, получившие травму во время пребывания в системе здравоохранения, в некоторых случаях могут иметь право на финансовую компенсацию в соответствии с Законом о травмах пациентов. Ежегодно в Страхование пациентов поступает около 16000 травм, и 40% из них получают компенсацию.Предотвратимое повреждение головного мозга в неонатальном периоде — одно из наиболее компенсируемых состояний. Всем 6 семьям в нашем исследовании, которые обратились за компенсацией, была предоставлена финансовая компенсация, тогда как 5 семей с ребенком, имеющим ядерную желтуху, которую можно было избежать в настоящем исследовании, никогда не обращались за компенсацией. Это может отражать неосведомленность семей, несмотря на то, что медицинские работники обязаны сообщать пациентам и их родителям о страховании пациента в случае травмы пациента. Это также может отражать нежелание врачей признавать ядерную желтуху травмой пациента.
Сильные стороны и ограничения
Сильные стороны настоящего исследования включают большую популяционную базу, использование информации из различных регистров и баз данных, проверку данных результатов по медицинским картам и оценку лучших практик с использованием заранее определенного протокола, основанного на национальных руководствах.Мы включили всех младенцев, родившихся в Швеции в течение десятилетия, у которых развилась опасная гипербилирубинемия, собрали их профили факторов риска и диагнозы и тщательно изучили их медицинские записи до 2-летнего возраста, что позволило нам представить истинные популяционные показатели заболеваемости ядерной желтухой и ее причин. . Включение не только диагнозов и вмешательств в наш регистр качества, но и максимальных уровней билирубина в сыворотке крови позволило создать национальную систему эпиднадзора с потенциалом для критической оценки практики на национальном, региональном и индивидуальном уровне семьи.
Наше исследование также имело некоторые ограничения. Он был ретроспективным по дизайну и поэтому может не иметь некоторой информации. У нас была информация только о максимальных уровнях билирубина в сыворотке крови из SNQ, и мы не собирали больше значений билирубина, потому что они не были единообразно оценены или задокументированы в медицинских записях. У нас не было контрольной группы, потому что это исследование никогда не предназначалось для сравнения характеристик или факторов риска среди младенцев с ядерной желтухой с таковыми среди населения в целом.Ранее сообщалось о факторах риска и характеристиках доношенных и недоношенных младенцев, у которых развивается значительная гипербилирубинемия в нашей популяции. 4 Кроме того, структурированные обзоры медицинских карт были ограничены наихудшими сценариями и содержат мало информации о клинических характеристиках, касающихся общего лечения гипербилирубинемии. Однако, учитывая, что такие исходы, как ядерная желтуха, скорее всего, представляют собой верхушку айсберга, у нас нет оснований полагать, что несоблюдение рекомендаций передовой практики было изолировано среди младенцев, изучаемых здесь.
Объяснение очевидного ежегодного увеличения экстремальной гипербилирубинемии было неясным. Это могло быть связано с улучшением отслеживания в последующие годы. Принимая во внимание, что национальные руководящие принципы, начиная с 2008 года, рекомендовали более частое тестирование билирубина, эта рекомендация могла со временем способствовать увеличению показателей выявления. Если так, то фактические показатели заболеваемости могли быть занижены, по крайней мере, в начале периода исследования. В первый год исследования (2008 г.) занижение сведений в регистре могло быть проблемой, исходя из наших общих наблюдений за ежегодными показателями фототерапии для лечения гипербилирубинемии.У нас нет сведений об изменениях в методах измерения билирубина за период исследования. Ускоренная нехватка медицинских сестер-специалистов и уменьшение количества акушерок способствовали снижению пропускной способности систем до уровня, при котором могла быть затронута безопасность пациентов. Результаты настоящего исследования показали, что незнание факторов риска и незнание рекомендаций в руководствах, а также ранняя выписка из больницы без надлежащего последующего наблюдения оказались наиболее серьезными проблемами.
Шведский MBR включает информацию только о неонатальном периоде; поэтому неудивительно, что младенцы с кодировкой ядерной желтухи были неправильно классифицированы. Чтобы избежать такой неправильной классификации в будущем, мы предлагаем в следующей редакции кодов МКБ исключить ядерную желтуху из перинатального раздела. Хотя ядерная желтуха возникает в перинатальном периоде, ее нельзя диагностировать до окончания перинатального периода, поэтому ее следует включить в разделы МКБ , охватывающие педиатрические или неврологические состояния.
Таким образом, из 100000 живорожденных в ближайшем будущем и в Швеции у 6,8 развилась опасная гипербилирубинемия, а у 1,3 — ядерная желтуха. Среди младенцев, у которых развилось повреждение головного мозга, связанное с опасной гипербилирубинемией, 85% считались предотвратимыми по критериям, используемым в настоящем исследовании. Задача и путь к предотвращению ядерной желтухи включают не только научно обоснованные рекомендации, рекомендующие определение уровня билирубина перед выпиской из больницы, но также улучшенные цифровые решения и автоматизированные меры безопасности для принятия решений относительно последующего наблюдения, диагностики и лечения.Наконец, приоритет должен быть отдан поиску объяснений случаев опасной гипербилирубинемии и ядерной желтухи, в которых не может быть обнаружена первопричина. 17 , 34
Принято к публикации: 29 января 2019 г.
Опубликовано: 22 марта 2019 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.0858
Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии.© 2019 Alkén J et al. Открытая сеть JAMA .
Автор для переписки: Дженни Алкен, доктор медицинских наук, отделение неонатальной медицины, K76-78, Университетская больница Каролинска, Стокгольм 141 86, Швеция ([email protected]).
Вклад авторов: Доктора Алкена и Нормана имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.
Концепция и дизайн: Alkén, Norman.
Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.
Составление рукописи: Норман.
Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.
Статистический анализ: Alkén.
Получено финансирование: Алкен, Норман.
Административная, техническая или материальная поддержка: Alkén, Håkansson, Ekéus.
Наблюдение: Алкен, Хоканссон, Густафсон, Норман.
Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Норман сообщил о получении грантов от Шведского фонда масонов за благополучие детей и от Шведской службы страхования пациентов во время проведения исследования; получение личных гонораров от AbbVie AB и от Шведской страховки пациентов помимо представленных работ; владение патентами на Studentlitteratur AB с выплаченными роялти и Liber AB с выплаченными роялти; и выступал в качестве помощника редактора « Шведский медицинский журнал ».О других раскрытиях информации не сообщалось.
Финансирование / поддержка: Финансирование этого исследования было предоставлено Фондом шведского ордена масонов за благополучие детей и Шведским фондом страхования пациентов. Шведский регистр качества новорожденных финансируется правительством Швеции (Министерством здравоохранения и социальных дел) и органом региональных поставщиков медицинских услуг (советы графств).
Роль спонсора / спонсора: Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.
Дополнительные материалы: Мы благодарим всех авторов Национального руководства по гипербилирубинемии в Швеции за их работу, а также все родильные отделения и неонатальные отделения в Швеции за административную поддержку и за предоставление медицинских записей.
2) Эггерт LD, Wiedmeier SE, Уилсон J, Кристенсен RD. Эффект от введения программы скрининга на билирубин новорожденных после выписки из больницы в системе здравоохранения с 18 больницами. Педиатрия . 2006; 117 (5): e855-e862. DOI: 10.1542 / peds.2005-1338PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Lee BK, Ле Рэй Я, вс JY, Викман А, Рейли М, Йоханссон S. Гемолитическая и негемолитическая желтуха новорожденных имеют разные профили факторов риска. Acta Paediatr . 2016; 105 (12): 1444-1450. DOI: 10.1111 / apa.13470PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Bhutani ВК, Майзельс MJ, Старк AR, Buonocore Г; Комитет экспертов по тяжелой неонатальной гипербилирубинемии; Европейское общество педиатрических исследований; Американская академия педиатрии.Управление желтухой и профилактика тяжелой неонатальной гипербилирубинемии у младенцев ≥35 недель беременности. Неонатология . 2008; 94 (1): 63-67. DOI: 10.1159 / 000113463PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Bhutani ВК, Зипурский А, Бленкоу ЧАС, и другие. Неонатальная гипербилирубинемия и резус-болезнь новорожденных: оценки заболеваемости и нарушений на 2010 г. на региональном и глобальном уровнях. Педиатр Рес . 2013; 74 (приложение 1): 86-100. DOI: 10.1038 / pr.2013.208PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Укомплектование персоналом Д, Тодд П, Максвелл М., Джейн Платт M. Проспективное эпиднадзорное исследование тяжелой гипербилирубинемии у новорожденных в Великобритании и Ирландии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2007; 92 (5): F342-F346. DOI: 10.1136 / adc.2006.105361PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Newman ТБ, Лильестранд П, Джереми RJ, и другие; Группа изучения желтухи и вскармливания младенцев. Результаты среди новорожденных с уровнем общего билирубина в сыворотке 25 мг на децилитр или более. N Engl J Med . 2006; 354 (18): 1889-1900. DOI: 10.1056 / NEJMoa054244PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Soop М, Фриксмарк U, Кёстер М., Хаглунд B. Неблагоприятные явления в больницах обычны: большинство из них можно избежать, согласно изучению медицинских записей [на шведском языке]. Lakartidningen . 2008; 105 (23): 1748-1752. PubMedGoogle Scholar32.Penn А.А., Энцманн DR, Хан JS, Стивенсон DK. Kernicterus у доношенного ребенка. Педиатрия . 1994; 93 (6, pt 1): 1003-1006. PubMedGoogle ScholarЖелтуха новорожденных
Желтуха новорожденных
Желтуха — довольно частое явление у младенцев. Как и у взрослых, желтуха возникает из-за повышенных концентраций билирубина в крови (гипербилирубинемия). Есть по крайней мере два важных процесса, которые предрасполагают нормальных младенцев к желтухе:
- Скорость производства билирубина у младенцев выше, чем у взрослых, потому что их эритроциты имеют более короткий период полураспада и быстрее обновляются.
- Младенцы имеют относительно ограниченную способность конъюгировать билирубин, и конъюгация в печени необходима для его эффективного выведения.
Кроме того, существует ряд патологических состояний, которые могут привести к желтухе новорожденных. Примеры включают:
- Состояния, вызывающие ускоренное разрушение эритроцитов, которое может возникать в результате иммуноопосредованного гемолиза, дефицита определенных ферментов или структурных аномалий эритроцитов.
- Повышенное всасывание билирубина в кишечнике, что снижает способность младенца выводить этот продукт жизнедеятельности.Младенцы, которые плохо питаются, часто испытывают дефицит кишечных бактерий, которые метаболизируют билирубин, и в таких случаях значительное количество билирубина реабсорбируется в кровь.
- Генетические дефекты поглощения билирубина печенью (например, синдром Жильбера) или дефицит фермента, необходимого для конъюгирования билирубина (уридиндифосфатглюкуронозилтрансфераза).
Подавляющее большинство случаев неонатальной гипербилирубинемии протекают в легкой форме и разрешаются в течение первых нескольких недель жизни.Однако постоянно высокие концентрации билирубина могут быть опасными. Повышенный уровень билирубина нарушает ряд клеточных процессов и может быть нейротоксичным. Kernicterus — серьезная и опасная для жизни форма желтухи новорожденных, которая отражает токсичность билирубина для центральной нервной системы. Ядерная желтуха, как в острой, так и в хронической формах, проявляется множеством неврологических и когнитивных нарушений, начиная от плохого сосания и судорог до низкого IQ. Ясно, что это заболевание нужно лечить без промедления.
Стандартным методом лечения желтухи новорожденных является фототерапия. Больные младенцы помещаются под свет, и фотоны поглощаются билирубином, циркулирующим в кожных капиллярах. Эта передача энергии приводит к превращению билирубина в люмирубин и другие продукты, которые, в отличие от билирубина, более растворимы в воде и легко выводятся из организма. Скорость выведения билирубина зависит как от длины волны используемого света, так и от его дозы. Синий свет (от 460 до 490 нм) является наиболее эффективным, но такой свет вызывает напряжение глаз у тех, кто наблюдает за ребенком, что затрудняет обнаружение других состояний, таких как цианоз.Наиболее часто используемая форма фототерапии — это стандартный флуоресцентный белый свет.
В тяжелых случаях желтухи новорожденных другим эффективным методом лечения является обменное переливание крови. В этой процедуре у ребенка удаляется небольшое количество крови (и, следовательно, билирубина), и заменяется донорской кровью; эта процедура повторяется до тех пор, пока объем крови не будет заменен примерно вдвое. Обменное переливание крови также устраняет антитела против эритроцитов, которые могут быть провоцирующим фактором развития гипербилирубинемии.
Желтуха новорожденных почти наверняка встречается не у людей, а у животных, но сама по себе не считается серьезным заболеванием. Иммуноопосредованная гемолитическая анемия относительно часто встречается у жеребят, телят и поросят и может привести к желтухе. Однако наиболее серьезным аспектом этого заболевания является анемия, а не желтуха как таковая .
Ссылки и обзоры
- Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK: неонатальная гипербилирубинемия. Новый Eng J Med 344: 581, 2001.
- Энневер Дж.Ф .: Синий свет, зеленый свет, белый свет, больше света: лечение желтухи новорожденных. Clin Perinatol 17: 467, 1990. .
- Майзелс MJ, McDonagh AF. Фототерапия желтухи новорожденных. New Eng J Med 358: 920-928, 2008. .
- Newman TB, Liljestrand P, Jeremy RJ и др. Результаты среди новорожденных с общим уровнем билирубина в сыворотке 25 мг на децилитр или более. New Eng J Med 354: 1889, 2006. .
Отправляйте комментарии на [email protected]
Желтуха у новорожденных: причины, признаки и лечение
Наша цель FirstCry Parenting — предоставить вам наиболее полную, точную и актуальную информацию.Каждая статья, которую мы публикуем, соответствует строгим правилам и включает несколько уровней рецензирования, как нашей редакционной командой, так и экспертами. Мы приветствуем ваши предложения по повышению полезности этой платформы для всех наших пользователей. Напишите нам по адресу [email protected]
.Последнее обновление
Пока вы радуетесь рождению вашего новорожденного ребенка, вы можете заметить, что кожа вашего ребенка пожелтела. Это может вызвать у вас панику и беспокойство.В таком случае лучше всего проконсультироваться с вашим семейным врачом. Однако не стоит беспокоиться, потому что это может быть детская желтуха или неонатальная желтуха, которая встречается у многих новорожденных. Хотя это не вредно, при отсутствии лечения оно может вызвать проблемы. Читайте и вооружитесь достаточным количеством информации, чтобы вы могли справиться с ней эффективно, не беспокоясь.
Видео: Желтуха новорожденных — причины, симптомы и лечение
Что такое желтуха новорожденных?
Желтуха новорожденных возникает, когда уровень билирубина в крови ребенка высок.Этот уровень способствует изменению цвета кожи малыша и белков его глаз; они желтеют. Это состояние у младенцев из-за высокого уровня неконъюгированного билирубина известно как желтуха новорожденных.
Билирубин — это материал желтого цвета, который человеческое тело создает в процессе замены старых красных кровяных телец в организме. Печень помогает расщеплять билирубин, так что он выводится из организма через стул. Уровень билирубина у взрослых низкий по сравнению с новорожденными, которых также называют новорожденными.Концентрация эритроцитов у младенцев выше. Следовательно, наблюдается увеличение нормального уровня билирубина для новорожденного.
Это желтое окрашивание кожи и белков глаз из-за неонатальной гипербилирубинемии указывает на нормальную переходную фазу. Однако для некоторых младенцев это может привести к летальному исходу, если не лечить.
Насколько распространена желтуха у новорожденных?
Около 60% доношенных новорожденных и 80% недоношенных детей заболевают желтухой в течение первых двух недель.Как правило, желтуха бывает у всех новорожденных, но она не всегда очевидна. Часто желтуха является частым и преходящим физиологическим последствием незрелой печени ребенка. Лечение ребенка с желтухой — ожидаемый сценарий в больницах, специализирующихся на новорожденных. Для многих младенцев это безвредное, но временное состояние, которое исчезает само по себе или при соответствующем лечении. Однако в некоторых случаях это очень важно, поэтому очень важно соблюдать осторожность.
Каковы причины желтухи новорожденных?
Кровь человека содержит билирубин.Когда старые красные кровяные тельца разрушаются, билирубин является одним из веществ, которые вырабатываются. Как правило, билирубин удаляется печенью из крови и организма. После удаления печень избавляется от него с мочой и испражнениями. Более высокий уровень пигмента, билирубина в крови вызывает желтый цвет кожи. Желтуха возникает из-за того, что у новорожденных билирубина больше, чем можно утилизировать. Ниже приведены формы желтухи в зависимости от различных причин:
- Физиологическая желтуха
- Желтуха грудного вскармливания
- Желтуха грудного молока
- Несовместимость групп крови Желтуха
- Недоношенность
Давайте посмотрим на них по очереди.
1. Физиологическая желтуха
Во время беременности плацента растет, чтобы кормить ребенка. Пока ребенок находится в вашей утробе, ваше тело выводит билирубин из ребенка через плаценту. После рождения ребенка печень ребенка должна избавиться от билирубина. Печени ребенка может потребоваться время, чтобы эффективно справиться с этой задачей. Итак, в крови ребенка повышается билирубин и возникает желтуха. Этот тип желтухи называется физиологической желтухой. Обычно он появляется на второй или третий день и исчезает в течение двух недель.Желтый цвет появляется по всей коже и иногда достигает пальцев ног.
2. Желтуха грудного вскармливания
Концентрация билирубина в крови повышается, если жидкости недостаточно. Таким образом, ваш кормящий ребенок будет поражен желтухой грудного вскармливания, если он не будет получать много грудного молока. Обсудите проблему с кормлением с врачом или проконсультируйтесь с экспертом по грудному вскармливанию, чтобы справиться с этим типом желтухи. После того, как ребенок будет получать достаточное количество молока с помощью правильных методов кормления, частых и частых кормлений, желтуха исчезнет.
3. Желтуха грудного молока
В течение первых нескольких недель у грудных детей может развиться желтуха грудного молока. Обычно этот тип желтухи диагностируется в возрасте от 7 до 11 дней. Ребенок будет набирать вес и кормить грудью по мере необходимости, но грудное молоко может влиять на способность печени перерабатывать билирубин. Это может продолжаться в течение многих недель или даже месяцев. Это происходит у младенцев, которые преимущественно находятся на грудном вскармливании. Это безвредно; однако, если уровень билирубина у ребенка становится очень высоким, врачи могут посоветовать вам прекратить кормить ребенка грудным молоком на несколько дней.Когда уровень билирубина вернется в норму, вы можете кормить ребенка грудью.
4. Несовместимость групп крови
Несовместимость групп крови матери и ребенка может вызвать желтуху. Эта несовместимость групп крови матери и плода приводит к повышению уровня билирубина во время распада красных кровяных телец ребенка.
5. Недоношенность
Дети, родившиеся раньше 37 недель беременности, имеют более высокий риск развития желтухи по сравнению с доношенными детьми.У недоношенных детей печень не полностью развита для удаления билирубина. Таким образом, у детей развивается желтуха.
6. Другие причины желтухи новорожденных
Иногда желтуха может быть вызвана такими причинами, как инфекции или проблемы с пищеварительной системой ребенка. Желтуха также может возникнуть при следующих условиях:
- Инфекция крови или сепсис
- Фермент эритроцитов или дефекты мембран красных кровяных телец
- Внутреннее кровотечение
- Сахарный диабет матери
- Полицитемия (повышенное количество эритроцитов)
- Синяк при родах
- Галактоземия (метаболизм сахарной галактозы не осуществляется должным образом)
- Недостаток фермента, необходимого для удаления билирубина
- Гипотиреоз
- Муковисцидоз
- Гепатит
- Талассемия (заболевание крови с нарушением выработки гемоглобина)
- Атрезия желчных путей (закупорка одного или нескольких протоков печени)
- Синдром Криглера-Наджара (наследственное заболевание, влияющее на метаболизм билирубина)
Каковы признаки и симптомы желтухи у новорожденных?
Симптомы гипербилирубинемии различаются в зависимости от причины желтухи и повышения уровня билирубина.Ниже приведены некоторые признаки и симптомы, которые могут указывать на то, что у ребенка желтуха:
- Кожа желтого цвета — один из наиболее заметных признаков желтухи. Кожные симптомы желтухи новорожденных сначала появляются на лице, а затем постепенно переходят на другие части тела.
- Сонливость — симптом тяжелой желтухи.
- Могут возникнуть неврологические признаки, такие как судороги, пронзительный плач, изменение мышечного тонуса. На эти признаки необходимо немедленно обратить внимание, чтобы избежать осложнений.
- У ребенка выделяется темная и желтая моча.
- Ребенок не ест или сосет должным образом.
- Гепатит и атрезия желчных путей повышают уровень конъюгированного билирубина. Это увеличение приводит к желтухе, о чем свидетельствует бледный стул и темная моча.
- Желтая склера — еще один преобладающий признак. В крайних случаях конечности и живот имеют желтую окраску.
Диагностика и тесты
Ваши врачи осмотрят ребенка на желтуху с самого рождения.В идеале они должны наблюдать за ним в течение трех-пяти дней после рождения, потому что уровень билирубина у новорожденных в этот период может быть самым высоким. Существуют различные тесты для диагностики желтухи у новорожденных. Давайте посмотрим на некоторые из этих тестов.
1. Визуальный осмотр
Это первый и наиболее распространенный метод диагностики желтухи. Врач раздевает малыша и осматривает кожу при хорошем освещении. Затем он / она исследовал склеру глаз, а также десны и задавал вам вопросы о цвете мочи и стула ребенка, чтобы определить, может ли это быть желтуха.
2. Тесты на билирубин
Если у врача есть сомнения, что у ребенка желтуха, он назначит анализ крови, чтобы подтвердить сомнения. Есть два типа анализов крови:
- Чрескожная билирубинометрия — Для выполнения этого теста врач использует устройство, известное как билирубинометр. Через это устройство луч света направляется на кожу ребенка. Устройство рассчитывает уровень билирубина в крови ребенка в зависимости от света, отражающегося от кожи, или количества света, поглощаемого кожей.
- Использование образца крови — Врач берет образец крови из пятки вашего ребенка, а патолог проверяет уровень билирубина в сыворотке. Обычно врачи предпочитают билирубинометр.
После проведения теста на билирубин врач проверит его уровни.
Уровни билирубина у новорожденных
Тест на билирубин для новорожденных определяет уровень билирубина. Нормальный уровень билирубина у новорожденного ниже 5 мг / дл.Если уровень билирубина выше этого нормального значения, у ребенка желтуха новорожденного. Диаграммы Американской педиатрической академии используются для определения потребности в лечении, которое зависит от продолжительности жизни новорожденного. Есть и другие диаграммы, которые помогают предсказать уровень риска для ребенка. В зависимости от этого врач определит лечение.
Источник: Уход за детьми
Давайте посмотрим на уровень билирубина у здоровых новорожденных и недоношенных детей.
1. Уровень билирубина у здорового новорожденного
Следующая диаграмма билирубина показывает уровень билирубина в сыворотке у здоровых новорожденных, которым требуется лечение желтухи:
Возраст ребенка | Уровни билирубина в сыворотке |
Менее 24 часов | Более 10 мг |
24-48 часов | Более 15 мг |
49-72 часов | Свыше 18 мг |
Старше 72 часов | Более 20 мг |
2.Уровень билирубина у недоношенного новорожденного
Следующая таблица билирубина показывает уровень билирубина в сыворотке у недоношенных новорожденных, которым требуется лечение желтухи:
Возраст ребенка | Уровни билирубина в сыворотке |
24 часа назад | 8 мг / дл или выше |
48 часов | 13 мг / дл или выше |
72 часа | 16 мг / дл или выше |
96 часов | 17 мг / дл или выше |
3.Другие тесты
Если врач считает, что необходимы дополнительные анализы в зависимости от степени тяжести, с помощью анализов крови проводятся следующие исследования:
- Совместимость групп крови
- Общий анализ крови бухты
- Определение ферментной недостаточности или инфекции
- Тестирование эритроцитов и проверка наличия к ним антител
Факторы риска, которые могут привести к желтухе новорожденных
Хотя желтуха новорожденных является обычным явлением, новорожденные с некоторыми факторами риска более склонны к развитию желтухи.Некоторые из факторов риска включают:
- У младенцев есть братья и сестры, перенесшие желтуху новорожденных.
- Если это недоношенные дети, родившиеся до 37 недель беременности, возможно, они не смогут быстро перерабатывать билирубин. Они могут меньше есть и, следовательно, меньше испражняться, что снижает количество выделяемого билирубина.
- Младенцы, испытывающие трудности с кормлением.
- Младенцы, матери которых страдают диабетом.
- Младенцы с синяками или кефалогематомой.Если у детей во время родов появляются синяки, есть вероятность, что у них разовьется желтуха.
- Обезвоживание может способствовать возникновению желтухи.
- Несовместимость групп крови матери и ребенка.
- Врожденная инфекция.
- Распространенность выше у выходцев из Восточной Азии и американских индейцев и минимальна среди африканцев.
Возможные риски и осложнения желтухи у новорожденных
Тяжелая желтуха новорожденных может иметь серьезные осложнения.Поэтому необходимо своевременно проконсультироваться с врачом и провести соответствующее лечение.
Ниже приведены некоторые осложнения, которые могут развиться у ребенка:
1. Острая билирубиновая энцефалопатия
Билирубин вреден для клеток мозга. Тяжелые случаи желтухи могут быть опасными и привести к тому, что билирубин достигнет головного мозга. Это состояние называется острой билирубиновой энцефалопатией. Если его не лечить, он наносит непоправимый ущерб мозгу. Следующие симптомы могут указывать на то, что у ребенка острая билирубиновая энцефалопатия:
- Лихорадка
- Проблемы с пробуждением
- Рвота
- Плохое сосание или кормление
- Загиб шеи и тела назад
- Плач высокий
2.Ядра
Если острая билирубиновая энцефалопатия приводит к необратимому или необратимому повреждению головного мозга, это приводит к синдрому, называемому Kernicterus. Этот синдром может вызвать следующие повреждения:
- Постоянный взгляд вверх
- Неконтролируемые и непроизвольные движения, известные как атетоидный церебральный паралич
- Неправильное развитие зубной эмали
- Потеря слуха
Варианты лечения желтухи новорожденных
Если желтуха легкая, она исчезнет в течение двух-трех недель.Если состояние умеренное или тяжелое, необходимо лечить ребенка, чтобы снизить уровень билирубина. Ниже приведены некоторые из популярных методов лечения:
1. Фототерапия
Если у вашего ребенка умеренная желтуха новорожденных, проводится фототерапия. В этом лечении используется свет для снижения уровня билирубина. Благодаря такой световой обработке происходит фотоокисление. Фотоокисление добавляет кислород к билирубину, так что он может растворяться в воде. Это позволяет печени метаболизировать билирубин в крови и выводить его из организма.Фототерапия для ребенка безопасна и длится два-три дня с перерывом через каждые три-четыре часа. Во время промежутка можно покормить малыша. Уровень билирубина постоянно контролируется. Иногда у ребенка может появиться загар, но он скоро исчезнет. Есть два вида фототерапии:
- Традиционная фототерапия — При традиционной фототерапии младенцев помещают под галогенные лампы или люминесцентные лампы. Во время процедуры глаза малышей хорошо прикрываются.
- Волоконно-оптическая фототерапия — При оптоволоконной фототерапии младенцев заворачивают в одеяло, называемое билибланкетом, которое содержит оптоволоконные кабели. Свет проходит через эти кабели и окутывает ребенка. Это лечение занимает от одного до двух дней. Ребенка кормят раз в два часа, чтобы избежать обезвоживания. Это лечение применяется для недоношенных детей.
2. Обменное переливание при желтухе новорожденных
Если уровень билирубина у ребенка не снижается при фототерапии, врачи проводят обменное переливание, при котором небольшое количество крови ребенка удаляется и заменяется донорской кровью.Кровь донора не будет содержать билирубина, и это снизит уровень билирубина после переливания. Обменное переливание крови при желтухе новорожденных — длительный процесс. За малышом тщательно наблюдают. Через два часа после процесса проводятся анализы крови, чтобы определить, прошла ли процедура успешно.
Лечение желтухи новорожденных в домашних условиях
В легких случаях врач может посоветовать домашние средства от желтухи у новорожденных. Вот некоторые домашние средства:
- Врач может порекомендовать изменить режим кормления.Частое кормление помогает удалить избыток билирубина с экскрецией. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, должны получать от 8 до 12 кормлений в день.
- Если у ребенка проблемы во время кормления грудью, врач может порекомендовать дать ему сцеженное молоко или смесь для дополнительного кормления.
- Добавка солнечного света также может помочь ребенку. Можно подержать малыша в солнечной комнате, чтобы он почувствовал тепло. Не подвергать воздействию прямых солнечных лучей.
- Если желтуха возникает из-за грудного молока, ваш врач может посоветовать вам прекратить кормление на день или два.
Профилактика желтухи новорожденных
Желтуха — это нормальное явление для младенцев, и ее нельзя предотвратить. Тем не менее, вы можете предотвратить его серьезное развитие с помощью надлежащего обследования, наблюдения и своевременного лечения. Вот несколько советов для справки:
- Младенцы из группы высокого риска должны находиться под пристальным наблюдением и лечиться для предотвращения осложнений.
- Группа крови беременной матери должна быть проверена на группу крови и наличие необычных антител. Если у матери обнаруживается отрицательный резус-фактор, необходимо обследовать ребенка, чтобы убедиться, что он не затронут.
- Вы должны убедиться, что ребенок хорошо гидратирован в течение первых нескольких дней после рождения, чтобы вывести избыток билирубина.
- Вы должны следить за цветом кожи ребенка и другими симптомами желтухи, чтобы вовремя вылечить ребенка.
Когда следует вызывать врача?
Больницы проверяют детей на желтуху перед выпиской. Рекомендуется посещать врача в течение первых нескольких дней и проконсультироваться с врачом, чтобы убедиться, что с ребенком все в порядке.Как правило, врачи проверяют новорожденных между третьим и седьмым днем после рождения, потому что в этот период уровень билирубина высок. Перед выпиской родителей необходимо проинформировать о желтухе и посоветовать им вернуться в больницу при необходимости.
Если вы обнаружите некоторые признаки и симптомы желтухи, рекомендуется проконсультироваться с врачом. Позвоните своему врачу в следующих случаях:
- Кожа ребенка становится более желтой, в том числе в области живота, ног и ступней.
- Белки глазки ребенка желтые.
- Ребенку трудно проснуться.
- Ребенок издает пронзительные крики.
- Если у вашего ребенка желтуха более трех недель.
Желтуха у новорожденного вызывает у родителей тревогу, беспокойство и напряжение. Однако достижения в области медицины гарантируют, что ваш малыш получит соответствующее лечение. Если вам известны симптомы желтухи новорожденных, вы можете понаблюдать за ребенком в течение первых нескольких дней и лечить его.Важно узнать все о желтухе новорожденных, чтобы не поддаваться панике.
Хотя желтуха новорожденных не опасна, для некоторых младенцев она становится серьезной. Высокий уровень билирубина влияет на мозг, поэтому рекомендуется наблюдать за ребенком, диагностировать и лечить как можно скорее, чтобы убедиться, что он не вызывает необратимых повреждений. Указатели в этой статье помогут родителям понять все о желтухе новорожденных и при необходимости действовать соответствующим образом.
Желтуха новорожденных.Информация о неонатальной гипербилирубинемии
Уровни билирубина у новорожденных выше, чем у взрослых, потому что новорожденные имеют более высокую концентрацию красных кровяных телец, которые также имеют более короткую продолжительность жизни. При распаде эритроцитов образуется неконъюгированный билирубин, который циркулирует в основном связанным с альбумином. Неконъюгированный билирубин метаболизируется в печени с образованием конъюгированного билирубина, который выводится с калом [1] .
Этиология
[1, 2]Физиологическая желтуха
- Это происходит в результате повышенного разрушения эритроцитов и незрелой функции печени.
- Он появляется в возрасте 2–3 дней, начинает исчезать к концу первой недели и проходит к 10 дню.
- Уровень билирубина обычно не поднимается выше 200 мкмоль / л, и ребенок остается здоровым.
- Однако уровень билирубина может быть намного выше, если ребенок недоношенный или если наблюдается повышенный распад эритроцитов — например, обширные синяки, цефалогематома.
Ранняя желтуха новорожденных
Начало менее 24 часов:
- Гемолитическая болезнь: например, гемолитическая болезнь новорожденных (резус), несовместимость по системе АВО, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, сфероцитоз.
- Инфекция: врожденная (например, токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус (ЦМВ), простой герпес, сифилис) или послеродовая инфекция.
- Повышенный гемолиз из-за гематомы.
- Аутоиммунная гемолитическая анемия у матери: например, системная красная волчанка.
- Синдром Криглера-Наджара или синдром Дубина-Джонсона.
- Синдром Гилберта.
Длительная желтуха
Желтуха, продолжающаяся более 14 дней у доношенных детей и 21 день у недоношенных детей:
- Инфекция — например, инфекция мочевыводящих путей.
- Гипотиреоз, гипопитуитаризм.
- Галактоземия.
- Желтуха грудного молока: ребенок здоров, желтуха обычно проходит к шести неделям, но иногда продолжается до четырех месяцев.
- Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): атрезия желчных путей, киста холедоха, неонатальный гепатит.
Конъюгированная гипербилирубинемия
- Инфекция.
- Парентеральное питание.
- Муковисцидоз.
- Метаболические: дефицит альфа-1-антитрипсина, галактоземия, аминоацидурии, органоацидемии.
- GI: атрезия желчевыводящих путей, киста холедоха, неонатальный гепатит.
- Эндокринная система: гипотиреоз, гипопитуитаризм.
Эпидемиология
Примерно у 60% доношенных и у 80% недоношенных детей желтуха развивается в течение первой недели жизни; около 10% детей, находящихся на грудном вскармливании, все еще страдают желтухой в возрасте 1 месяца [3] .
Факторы риска
Риск развития значительной неонатальной желтухи увеличивается в [2, 4] :
- Низкая масса тела при рождении: преждевременные и малоподвижные.
- Младенцы на грудном вскармливании.
- Предыдущий брат с желтухой новорожденного, нуждающийся в фототерапии.
- Видимая желтуха в первые 24 часа.
- Младенцы от матерей, больных сахарным диабетом.
- Младенцы мужского пола.
- Выходцы из Восточной Азии.
- Население, проживающее на большой высоте.
Presentation
Родители, лица, осуществляющие уход, и медицинские работники должны искать желтуху. Осмотрите обнаженного ребенка при ярком и желательно естественном освещении.Обследование должно включать склеры, десны и побелевшую кожу. Не следует полагаться только на визуальный осмотр для оценки уровня билирубина у ребенка с желтухой [3] .
- Желтуха новорожденных сначала проявляется на лице и лбу. Побледнение показывает основной цвет. Затем желтуха постепенно становится заметной на туловище и конечностях.
- У большинства младенцев желтый цвет — единственная находка при физикальном осмотре. Более сильная желтуха может быть связана с сонливостью.
- Неврологические признаки — например, изменения мышечного тонуса, судороги или измененный плач — требуют немедленного внимания, чтобы избежать ядерной желтухи.
- Гепатоспленомегалия, петехии и микроцефалия связаны с гемолитической анемией, сепсисом и врожденными инфекциями.
- Гепатит (например, врожденная краснуха, ЦМВ, токсоплазмоз) и атрезия желчных путей вызывают повышение уровня конъюгированного билирубина и выраженную желтуху, бледный стул и темную мочу, обычно проявляющиеся на третьей неделе жизни.
Исследования
Не полагайтесь только на визуальный осмотр для оценки уровня билирубина у ребенка с подозрением на желтуху. Обычно общий уровень билирубина в сыворотке крови является единственным тестом, который требуется у ребенка с умеренной желтухой, который поступает на второй или третий день жизни и в остальном чувствует себя хорошо. Дальнейшее обследование необходимо для любого ребенка, который также нездоров, поступает в первые 24 часа или имеет длительную (через 10 дней) желтуху [5] .
- Уровень билирубина [3] :
- Используйте чрескожный билирубинометр у детей с гестационным возрастом 35 недель и более и постнатальным возрастом более 24 часов.
- Если чрескожный билирубинометр недоступен, измерьте билирубин в сыворотке крови.
- Если чрескожное измерение билирубинометра показывает уровень билирубина выше 250 мкмоль / л, проверьте результат, измерив билирубин в сыворотке.
- Всегда используйте измерение билирубина в сыворотке для определения уровня билирубина у младенцев:
- При желтухе в первые 24 часа жизни.
- Гестационный возраст менее 35 недель.
- Всегда используйте измерение билирубина в сыворотке для младенцев, достигших или превышающих соответствующие пороги лечения для их постнатального возраста и для всех последующих измерений.
- Не используйте иктерометр.
- Не измеряйте уровень билирубина рутинно у младенцев без явной желтухи.
- Измерение конъюгированного билирубина особенно важно для детей с гепатоспленомегалией, петехиями или тромбоцитопенией (или с любыми другими признаками заболевания печени или желчевыводящих путей, нарушения обмена веществ или врожденной инфекции), а также для детей с длительной желтухой.
- LFT: гепатит, холестатическая болезнь.
- Инфекционный скрининг (необходимо исключить у любого ребенка, который нездоров или присутствует в первые 24 часа или после 3-го дня): TORCH-синдром ( t оксоплазмоз, или тер, r ubella, C MV и h erpes simplex) скрининг на врожденные инфекции, мазки с поверхности, включая мазки из пупка, мазки из горла, посев мочи, посев крови, люмбальная пункция, рентгенография.
- Гемолиз:
- Определение группы крови и резус у матери и ребенка.
- Количество ретикулоцитов.
- Прямое тестирование Кумбса у младенцев.
- Значения гемоглобина и гематокрита.
- Мазок периферической крови на морфологию эритроцитов.
- Анализ ферментов эритроцитов: активность G6PD (дефицит G6PD), дефицит пируваткиназы.
- Восстанавливающее вещество в моче: скрининговый тест на галактоземию (при условии, что младенец получил достаточное количество молока).
- TFT.
- Ультразвук, радионуклидное сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты (HIDA), биопсия печени и лапаротомия могут потребоваться при холестатической желтухе при дифференциации гепатита и атрезии желчных путей.
Управление
- Контролировать уровень билирубина.
- Направление для неотложной медицинской помощи, если желтуха проявляется в первые 24 часа жизни, если у ребенка желтуха и он нездоров, или если желтуха затянулась (см. Ниже).
- Лечение основной причины.
- Увеличьте потребление жидкости — обычно перорально, но может потребоваться внутривенное введение жидкости в зависимости от причины и состояния ребенка.
- Фототерапия:
- Показания и использование фототерапии различаются в зависимости от единицы и зависят не только от уровня билирубина в сыворотке, но и от срока беременности ребенка, скорости повышения билирубина, вероятной основной причины и благополучия ребенка. ребенок.
- Фототерапию следует начинать немедленно, если ожидается быстрое повышение билирубина (например, гемолитическая болезнь) и при желтухе менее чем через 24 часа [6] .
- Чем более недоношенный ребенок, тем ниже переносимый уровень билирубина. Профилактическая фототерапия для предотвращения желтухи у недоношенных или маловесных детей помогает поддерживать более низкую концентрацию билирубина в сыворотке крови и может влиять на скорость обменного переливания крови и риск нарушения развития нервной системы [7] .
- Основной уход за младенцем, получающим фототерапию, включает обеспечение максимального воздействия на кожу, обеспечение защиты глаз и уход за глазами, тщательный контроль терморегуляции, поддержание адекватной гидратации и поддержку взаимодействия между родителями и младенцами [8] .
- Фототерапия с использованием светодиодных источников света эффективна для снижения уровня общего билирубина в сыворотке крови со скоростью, аналогичной фототерапии с использованием обычных (компактных люминесцентных ламп (КЛЛ) или галогенных) источников света [9] .
- Основные осложнения фототерапии — разлука с матерью, обезвоживание (необходимо увеличить потребление жидкости) и жидкий стул.
- Фототерапия обычно не проводится при конъюгированной гипербилирубинемии, поскольку она не вызывает ядерную желтуху.
- Обменное переливание через пупочную артерию или вену; Показания зависят от клинического самочувствия (нездоровые дети переливаются раньше), причины, скорости повышения билирубина и гестационного возраста ребенка. Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) рекомендует [3] :
- Для лечения младенцев использовать двойное обменное переливание (удвоение предполагаемого общего объема крови удаляется и заменяется):
- С клиническими признаками и признаками острой билирубиновой энцефалопатии, уровень билирубина в сыворотке которой указывает на ее необходимость (таблицы пороговых значений и графики пороговых значений лечения включены в рекомендации NICE).Например, пороговое значение общего билирубина сыворотки для обменного переливания крови для ребенка с гестационным возрастом 38 недель или более составляет 100 мкмоль / л при рождении, а затем увеличивается до 450 мкмоль / л в возрасте примерно 42 часов и после него. Любой уровень общего билирубина сыворотки, равный или превышающий пороговый уровень, указывает на необходимость обменного переливания крови.
- Для лечения младенцев использовать двойное обменное переливание (удвоение предполагаемого общего объема крови удаляется и заменяется):
- Во время обменного переливания нельзя:
- Прекращать непрерывную множественную фототерапию.
- Выполните обмен одним объемом.
- Используйте грунтовку альбумином.
- Регулярно вводите внутривенный кальций.
- После обменного переливания крови:
- Продолжайте непрерывную множественную фототерапию.
- Измерьте уровень билирубина в сыворотке в течение двух часов и управляйте в соответствии с таблицей пороговых значений и графиками пороговых значений лечения.
- Во время обменного переливания нельзя:
Желтуха, проявляющаяся в первые 24 часа жизни
Желтуха, проявляющаяся в первые 24 часа жизни, с большей вероятностью имеет серьезную первопричину, такую как инфекция, гемолитическая болезнь или нарушение обмена веществ.Поэтому любого ребенка с желтухой в первые 24 часа жизни следует срочно осмотреть для обследования в больнице.
Затяжная желтуха
[3]У детей с гестационным возрастом 37 недель и более с желтухой продолжительностью более 14 дней и у младенцев со сроком беременности менее 37 недель с желтухой продолжительностью более 21 дня :
- Обратите внимание на бледный меловой стул и / или темную мочу, которая окрашивает подгузник.
- Измерьте конъюгированный билирубин.
- Проведите FBC.
- Проведите определение группы крови (мать и ребенок) и прямой тест на антиглобулин (DAT или тест Кумбса). Интерпретируйте результат с учетом силы реакции и того, получала ли мать профилактический анти-D иммуноглобулин во время беременности.
- Проведите посев мочи.
- Убедитесь, что был проведен рутинный метаболический скрининг (включая скрининг на врожденный гипотиреоз).
- Следуйте рекомендациям специалиста по уходу за младенцами с уровнем конъюгированного билирубина выше 25 мкмоль / л, поскольку это может указывать на серьезное заболевание печени.